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1、美 容 医 院注射美容治疗知情同意书姓 名 性 别 年龄电 话 地 址有无其他治疗 有无过敏史治疗者是否有下列体征： 是 否1局部或全身炎症 2。免疫系统缺陷 3。血凝不正常 4。光过敏5正在使用阿司匹林或抗氧化剂 6。心理不健康者及孕妇一、打美白针术后注意事项：1、打美白针治疗后皮肤会感到干燥.注意需要加强保湿。在打美白针治疗后一星期内不能使用含有果酸、A 酸、水杨酸、去角质、高浓度维他命 c、酒精等刺激性成分的保养品。美白针治疗之后一定要注意加强防晒.建议使用 SPF30-50 以上的防晒品，外出请 23 小时补擦一次，最好能撑伞、戴帽子来做好物理性防晒2、由于个体差异，美白针注射只是相对
2、调整皮肤色差，建议配合光子嫩肤达到更好效果。二、补充说明接受美容者意见经美容师提醒注意，本人对上述可能发生的现象及注意事项已明知。本人同意接受_美白针注射美容，如果出现上述现象表示理解。接受者治疗签名：_ 年 月 日美容师签名：_ 年 月 日名 流 美 容 医 院注射美容治疗知情同意书姓 名 性 别 年龄电 话 地址有无其他治疗 有无过敏史治疗范围： 唇毛 腋下 面部（不含发际线） 小臂 前发际线 上臂后发际线 小腿 比基尼 大腿 脐周 后腰 其他本人是否有以下皮肤问题：是 否黑色胎记 糖尿病 牛皮癣 湿疹 皮炎 皮肤癌 光敏性皮肤一、脱毛中由于个体差异及特异性可能出现的问题及注意事项如下：1
3、脱毛时可出现轻微刺痛 红色丘疹周围发红，稍后可自行消退。2皮肤较黑者则可能出现水一过性红肿现象，少数会出现水疱 结痂 等，均为正常现象。3治疗后一周保持治疗部位清洁，请勿用力揉搓。建议一周内不洗蒸气浴，不涂刺激产品。4恢复期勿食辛辣 海鲜烟酒 刺激食物，减少剧烈运动 避免日光爆晒。5治疗如有瘙痒或过敏现象 不放心问题，请及时向您的诊疗医生咨询。二、治疗时间及疗程长短，由医生根据您的个人皮肤状况而定 。脱毛注重疗程，由于本人原因中途停止或不遵守时间治疗，后果由本人承担，不退治疗费三、补充说明接受美容者意见经美容师提醒注意，本人对上述可能发生的现象及注意事项已明知。本人同意接受_激光脱毛，如果出现上述现象表示理解。接受者治疗签名：_ 年 月 日美容师签名：_ 年 月 日卡 号：_补充说明：_项 目 疗程次数日 期 能 量 术后反应 恢复效果 医生签字 顾客签字第一次第二次第三次第四次第五次第六次
