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1、钩端螺旋体病诊断标准及处理原则 GB 159951995前 言钩端螺旋体病是由钩端螺旋体属的不同血清型致病性钩端螺旋体(Leptospira interrogans)引起的一种人兽共患病。它广泛分布于全世界，我国本病危害严重。由于钩端螺旋体侵犯人的多种脏器，所以临床表现复杂。全年均有病人发生，但常在夏秋季、稻田收割季节和洪涝灾害引起发病和流行。人普遍对本病易感，以青壮年发病较多。自从 50 年代末期开始使用钩端死菌苗，加强了传染源的管理和控制，以及在农田水利基本建设的改善，本病呈下降趋势，由于本病的宿主动物多，近年来我国洪涝灾害发生频繁，存在潜在流行的危险。我国 2000 年预防保健目标要求本
2、病发病率下降 40，为此制定适合于全国范围内的钩端螺旋体病诊断标准及处理原则是十分必要的，对保证人民健康和农业生产具有重大的意义。本标准的附录 A、附录 B 都是标准的附录。本标准由中华人民共和国卫生部提出。本标准负责起草单位：中国预防医学科学院流行病学微生物学研究所，参加起草单位：福建省卫生防疫站、华西医科大学。本标准主要起草人：时曼华、于恩庶、戴保民、梁中兴。本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病防治监督管理办公室负责解释。根据中华人民共和国传染病防治法及中华人民共和国传染病防治法实施办法制定本标准。1 范围本标准规定了钩端螺旋体病的诊断标准及处理原则。本标准适用于各级、各类型医疗、卫
3、生、保健机构和人员对钩端螺旋体病的诊断和处理。2 诊断原则钩端螺旋体病是由不同血清型致病性钩端螺旋体引起的一种人兽共患病。人普遍易感。患者绝大多数是青壮年农民，临床表现复杂多样，而且非典型病例亦较多。应根据流行病学资料及临床表现做出临床诊断，确诊需要分离钩端螺旋体和检测钩端螺旋体特异性抗体。3 诊断标准3.1 流行病学史发病前 130d 接触疫水或动物尿或血。3.2 早期主要症状和体征3.2.1 发热：起病急，可有畏寒。短期内体温可高达 39左右，常为弛张热。3.2.2 肌痛：全身肌痛，特别是腓肠肌痛。3.2.3 乏力：全身乏力，特别是腿软明显。3.2.4 眼结膜充血：轻者主要在眼球结膜、外眦
4、及上下穹窿部，重者除角膜周围外的全球结膜血管扩张呈网状，无分泌物，不痛，不畏光。3.2.5 腓肠肌压痛：双侧腓肠肌压痛，重者拒按。3.2.6 淋巴结肿大：主要为表浅淋巴结及股淋巴结，一般为 12cm，质偏软，有压痛，无化脓。以上三症状(即寒热、酸痛、全身乏力 )和三体征(即眼红、腿痛、淋巴结肿大)临床表现有五个类型钩端螺旋体病(流感伤寒型，肺出血及肺弥漫性出血型，黄疸出血型，肾型，脑膜脑炎型)。3.3 实验室诊断3.3.1 从血液或脑脊液或尿液分离到钩端螺旋体见附录 A(标准的附录) 中 A1 。3.3.2 从血液或尿液或脑脊液检测到钩端螺旋体核酸见附录 A(标准的附录) 中 A2 。3.3.
5、3 病人恢复期血清比早期血清抗钩端螺旋体抗体效价 4 倍或 4 倍以上升高见附录A(标准的附录 )中 A3 。3.4 病例分类3.4.1 疑似病例具备 3.1 加 3.2.1 和 3.2.2、3.2.3 中任何一条。3.4.2 临床确诊病例疑似病例加 3.2.4 或 3.2.5 或 3.2.6 中任何一条。3.4.3 确诊病例疑似病例加 3.3.1 或 3.3.2 或 3.3.3 中的任何一条。4 处理原则4.1 早期发现病人，向防疫部门报告疫情早期治疗。以青霉素注射为首选疗法，有特效，但应注意赫氏反应的预防见附录 B(标准的附录) 中 B1.2.5 。对病人排泄物作消毒处理。4.2 对易感人
6、群的应急措施在同时间同地区内接触同一疫源的人群中，如有一人发病，对其余人(未接种钩体菌苗) 也应注射青霉素，或口服强力霉素等应急措施进行预防治疗。4.3 对易感人群的免疫预防对进入钩端螺旋体疫源地的易感人群，进入疫源地前 15d 应进行钩端螺旋体菌苗全程基础注射。4.4 对稻田型钩端螺旋体病流行疫区进行鼠密度、带菌率的监测和野外灭鼠，降低鼠密度。4.5 对洪水型钩端螺旋体病流行疫区开展猪的带菌率的监测，并根据结果进行传染源家畜管理，圈猪更新，降低猪的带菌率。附录 A(标准的附录)钩端螺旋体病的病原学和血清学诊断方法A1 钩端螺旋体直接镜检和分离A1.1 病人血液的直接镜检A1.1.1 取早期病
7、人血液一滴，加蒸馏水一滴，使血细胞溶解，在暗视野显微镜下检查有否活动的钩端螺旋体。A1.1.2 取早期病人静脉血 12mL 于无菌试管中待凝固。离心沉淀，吸取血清与血细胞交界处略显白色的悬液。涂片后暗视野显微镜检查有否活动的钩端螺旋体。 A1.1.3 差速离心暗视野检查法：采集早期病人静脉血 1mL，加于含 2mL 枸橼酸钠盐水管中。1000r/min 离心 10min，吸上层血浆置另一清洁管中，30003500r/min 离心3060min。弃上清，取沉淀物一滴于玻片上，暗视野显微镜检查有否活动的钩端螺旋体。A1.2 培养分离病原体A1.2.1 病人血液、尿液培养：采集早期病人血液，无菌操作
8、接种于 23 管 Korthof 培养基中，每管接种 13 滴。血培养管置 28培养。每隔 57d 取培养物暗视野显微镜下观察有无钩端螺旋体生长，若有生长，即为分离阳性。若未见生长，需继续培养 60d，仍不见钩端螺旋体方作阴性处理。接取病后两周以上的病人中段尿 3050mL 于无菌离心管中 35004000r/min 离心 1h。取沉渣 0.30.5mL 接种于 24 管上述培养基中，28孵育。每隔 57d 取材镜检。为提高检出率和减少污染，可在采集尿标本的前一天晚上给病人服碳酸氢钠(NaHCO(下标始)3(下标终)24g，同时，在培养基中加入 100400g/mL5氟脲嘧啶或 1/2000
9、的磺胺嘧啶。A1.2.2 病人血液、尿液接种金黄地鼠或幼龄豚鼠 (体重 120140g 之间)。A1.2.3 菌株分群，分型鉴定：应用分群血清与新分离的钩端螺旋体作凝集试验，确定菌群。应用交叉凝集素吸收试验或分型因子血清来确定菌型。A2 钩端螺旋体核酸的检测利用聚合酶链反应和分子杂交技术检测钩端螺旋体核酸。A3 血清学诊断方法A3.1 显微镜凝集试验(MAT)A3.1.1 抗原的选择和制备：将我国 15 群 15 型钩端螺旋体代表株于 Korthof 或 Tepck 培养基中，28培养 57d，暗视野显微镜检查，每 400 倍视野下不少于 50 条，运动活泼并无自凝者可作显凝抗原。A3.1.2
10、 操作方法：病人血清 56水浴灭活 30min 后，用生理盐水以 150(早期病人血清)或 1100(恢复期)和 1500 两个稀释度作定性试验：两个稀释度血清以及作对照用的生理盐水各取 50L，取 15 个代表株的培养液依次加入每列的三个孔中。摇匀后 37孵育1.52h。用接种环挑取反应液及对照，放置载物玻片上暗视野显微镜下观察凝集情况。若1100 和 1500 稀释血清与某一群钩端螺旋体抗原发生凝集，需进一步稀释该血清与该群钩端螺旋体抗原凝集，以测定其凝集滴度。凝集滴度按原血清稀释倍数2 计算。A3.1.3 终点凝集滴度的判定：以出现凝集(即视野中 50钩体凝集) 的血清最高稀释度作为终点
11、凝集滴度。A3.2 间接酶联免疫吸附试验 (间接 ELISA)将超声波抗原包被于聚苯乙烯微量反应板。然后，依次结合待测抗体(第一抗体) 和酶标抗体(第二抗体) 。显色后，测读 492nm 处的 OD 值，待测标本 OD 值超过阴性标本 2.1 倍者可判为阳性。A3.3 斑点酶联免疫吸附试验 (DotELISA)将超声波抗原包被于 45m 的硝酸纤维膜，以下步骤与间接 ELISA 相同，过氧化氢四氯萘酚为底物有蓝色斑点者为阳性，无蓝色为阴性。以血清最高稀释度出现阳性者为滴度判定终点。病人血清滴度大于等于 120 或双份血清滴度呈 4 倍增长者有诊断意义。A4 培养基制备方法A4.1 Kortho
12、f 培养基成分和制备方法A4.1.1 成分蛋白胨(可用胰蛋白胨代替) 400mg氯化钠(NaCl) 700mg氯化钾(KCl) 20mg碳酸氢钠(NaHCO(下标始)3( 下标终 ) 10mg磷酸二氢钾(KH(下标始)2( 下标终 )PO(下标始)4( 下标终) 120mg碳酸氢二钠(12 个结晶水)(Na(下标始)2( 下标终)HPO( 下标始)4( 下标终)12H(下标始)2( 下标终)O)氯化钙(CaCl(下标始)2(下标终) 20mg(如高压灭菌或煮沸后出沉淀，可省去此成分)蒸馏水 500mLA4.1.2 制法A4.1.2.1 将以上成分溶于蒸馏水中煮沸 20min 过滤，校正 pH
13、为 7.2，分装于烧瓶内，每瓶100mL，15 磅 30min 高压灭菌。A4.1.2.2 兔血清 5630min 灭活。A4.1.2.3 将 A4.1.2.1 液以无菌操作加入灭活兔血清最后浓度为 810。A4.2 Tepck 培养基(磷酸盐缓冲溶液)成分和制备方法母液 1/15 mol/L Na(下标始)2(下标终)HPO(下标始)4(下标终)12H(下标始)2( 下标终)O 12g/500mL 蒸馏水磷酸缓冲液 1/15 mol/L KH(下标始)2( 下标终)PO(下标始)4(下标终) 4.5g/500mL 蒸馏水取 1/15 mol/L Na(下标始)2(下标终)HPO(下标始)4(
14、下标终) 12H(下标始)2(下标终)O 80mL、1/15 mol/L KH(下标始)2(下标终)PO(下标始)4(下标终) 20mL，混匀，调整pH7.27.4，加入蒸馏水 900mL 混匀，分装入试管，并用 15 磅 30min 高压灭菌，再以无菌操作加入灭活兔血清最后浓度为 810。附录 B(标准的附录)钩端螺旋体病的治疗方案本病治疗应重视以有效抗生素及时消灭机体内病原体，对控制病情的发展具有重要的意义。并应强调休息，细心护理，注意营养，酌情补充热能及维生素 B 族和 C。钩端螺旋体病的临床表现可分为五个类型，即流感伤寒型、肺出血及肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾型、脑膜脑炎型。B1 流
15、感伤寒型B1.1 抗菌疗法抗菌疗法是钩端螺旋体病最基本的治疗措施，是早期治疗的核心。青霉素 G 为首选药物，庆大霉素次选，强力霉素、四环素等亦可酌情选用。B1.1.1 青霉素治疗：成人每日 80 万120 万 IU，分 23 次肌肉注射。感染中毒症状重者，可增加剂量为每日 160240 万 IU，分为每 46h 肌肉注射，体温下降即酌情减量，疗程一般为 57d，儿童剂量酌减。在应用首剂青霉素后 15min5h 内，要高度注意赫氏反应发生。B1.1.2 其他抗生素治疗：青霉素过敏者可选择其他抗生素。B1.1.2.1 庆大霉素：成人剂量每日 240mg(儿童剂量为 5mg/kg 体重) ，分 3
16、次肌肉注射，体温正常后 24h 改为 80mg，每 12h 肌肉注射 1 次，疗程为 7d。B1.1.2.2 四环素：成人剂量每日 2g 分 4 次口服或静脉滴注疗程 7d。B1.1.2.3 强力霉素：成人剂量每日 2 次，每次 100mg，疗程为 7d。B1.1.2.4 氨节青霉素：剂量为成人每日 34g(儿童剂量为 80120mg/kg 体重) ，分 34 次肌肉注射或静脉滴注。B1.1.2.5 其他抗生素红霉素、卡那、先锋、竹桃霉素以及麦迪霉素也可选用。B1.2 对症支持疗法B1.2.1 一般支持疗法：注意卧床休息，应给予易消化食物，适当补充维生素 B 族和维生素C。B1.2.2 高热处理：可以应用物理降温。明确诊断的前提下，使用解热止痛剂。B1.2.3 补液：静脉补液 24h 总量成人 20002500mL ，以 5葡萄糖生理盐水为主，适量补充 10葡萄糖 500mL
