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1、肿瘤治疗的安全环境和职业防护一、 肿瘤治疗的安全环境（一） 环境的概念环境是人类周围一切客观存在的总和，包括自然环境和社会环境两部分。自然环境是指一切自然形成的物质和能量构成的总体，由空气、土壤、水、阳光、各种动物等因素形成。自然环境分为原生环境和次生环境两部分。原生环境由天然形成，次生环境是人类活动影响下形成的环境，这种环境是为适应人类需求而进行有目的的改造。社会环境是人类在自然环境的基础上，经过长期有意识的劳动所创造的物质生产体系。包括生产、生活和社会活动过程中形成的生产关系、阶级关系和社会关系。医务场所的环境是指医疗机构用于诊断护理、教学科研、预防和技术指导工作的一切外部条件。其中，既有
2、自然环境、物质环境，也有医疗机构的社会人文环境。化学药物、电离辐射等是肿瘤治疗环境中危害工作人员的主要危险因素。（二） 肿瘤治疗过程中的主要危险因素1 化学性因素抗肿瘤药物具有细胞毒性，长期接触会造成药物蓄积，导致危害。2 物理性因素肿瘤的放疗产生的电离辐射会伤及工作人员。放射性的核素治疗利用电离辐射效应达到治疗目的，长期接触也要注意防护。针刺伤、噪音等，也会危及健康。3 社会心理性因素肿瘤患者的痛苦、高负荷的工作强度、紧张的护患关系给护理人员造成了极大的工作压力，成为影响忽视健康的危险因素。（三） 肿瘤治疗的安全环境管理医疗机构要根据临床需要进行建筑设计和装备安全有效的防护设施，提供有利于操
3、作者健康的工作环境。肿瘤治疗过程中的安全防护主要包括化疗时抗肿瘤药物的防护和放疗时电离辐射的防护。1. 化疗安全环境要求化疗药物的配置最好在静脉配置中心集中进行。配置中心内设有符合标准的级或级垂直层流生物安全柜。配置室空气的洁净达万级标准（环境监测微生物数100cfu/m 3） ，维持 510Pa 的正压；垂直层流生物安全柜内空气洁净达百级标准（环境监测微生物数5cfu/m 3）,维持70160Pa 的柜内正压。有条件的肿瘤专科医院，设有专门的化疗药品配药室及相应的配套设施。但作为中小型的综合医院和基层医院大都五次设施，可根据自己的经济条件在化疗科配药室安装小型生物柜，固定加药台面，安装通风设
4、施，备专用的化疗药品储存柜及冰箱，并配置化疗专用治疗用物、隔离衣、一次性口罩、帽子、防护眼镜、聚氯乙烯和乳胶手套等。生物安全柜要正确选择并进行很好的维护和保养。（1） 正确选择：使用 级或 级垂直层流生物安全柜。根据我国卫生行业标准 WS 233-2002,生物安全柜分三级：级生物安全柜气流从前方进，从后方流经顶部高效空气过滤器 HEPA 滤片出，仅保证工作人员不受侵害，但不能保证实验对象不受污染；级生物安全柜为垂直层流，进出气体均经 HEPA 滤片滤过，工作状态下对人员、环境、产品均提供保护；级生物安全柜四面封闭，有手套箱式操作口，其供应空气流经一层 HEPA 滤片，排气流经两层 HEPA
5、滤片，对人员、环境、产品提供最高防范效能。（2） 维护与保养：生物安全柜安装完毕和正式使用前要由专业人员进行彻底全面检查，符合要求才能开始使用。正常运转后，保障每年检查一次。每次移动安全柜后和更换过滤器后要进行检查。发现过滤器泄漏要及时更换。每周至少彻底清洗和消毒生物安全柜一次。当发生化疗药物喷洒现象或者移动、检修生物安全柜后应立即消毒、清洗。消毒通常选用 70%乙醇，所用的洗涤剂要对不锈钢表面无腐蚀性且 pH 值与肥皂相近。先用洗涤剂从上至下，从污染小到污染大的区域擦洗，再用清水漂洗，漂洗时应经常跟换擦布，擦拭用布应是不脱颗粒的软麻布类。2. 放疗安全环境要求放射性暴露的危害，主要指放射线对
6、机体所致的电离辐射危害。我国制定的职业病防治草案中，明确指出放射性是三大类重点职业危害之一。放疗安全环境管理的关键是合理的机房布局和屏蔽设施。远距离放疗时，放射治疗机尽可能远离非放射工作场所，治疗室与控制室和候诊区分开，治疗室的面积不应小于 30m2,四壁应有足够厚度的屏蔽防护。根据射线的种类选择屏蔽材料，X 射线， 射线用铝、铁、混凝土等材料， 射线用有机玻璃、塑料等材料。治疗室的入口处采用迷路方式，以有效地降低辐射水平。治疗室外醒目处安装辐射危险标志，门外设指示灯，安装连锁装置，只有关门后才能放射。治疗室内必须有通风设备，每日通风 34 次。室内应有监视和对讲设备，以尽量减少工作人员的剂量
7、。为避免放射对周围环境的影响，尽量将操作开放源的工作单位建筑选址远离人口稠密的市区，尽量设在单独的建筑物内。建筑物设计要考虑工作场所的合理布局，要便于去污和放射性废物的处理，要能够良好而有效的通风换气。放射治疗室必须与准备室和控制室分开设置，使用面积不得小于20m2。控制室与治疗室之间设对讲机。内照射时，开放型放射性场所必须采取严密而有效的围封隔离措施，如设置屏障等，以防止其向周围环境扩散。在工作人员经常停留和工作的地点要安装辐射监测仪，必要时安装预定剂量率阈值的自控报警装置。治疗室要保持良好的通风，并定时换气。二、 肿瘤治疗的职业防护（一） 化疗的职业防护1 我国化疗的防护现状（1）化疗防护
8、的管理体制不健全：90%以上的医院，尤其是综合医院，在化疗操作时，采取了落后的不科学的分散管理模式，扩大了抗癌药接触人群及污染的空间，不利于职业的防护和培训。（2）化疗防护设备匮乏：国际权威机构为接触挂了药物的医务人员制定的安全防护措施规定：配置所有化疗药剂需在垂直层流生物安全柜内进行。而调查显示：仅有 13.18%的医院为护士配备了生物安全柜，其中多为肿瘤专科医院，约23.95%的医院装备了不具有防护功能的超洁净台，而没有为护士的化疗操作装备 BSC 安装任何防护设施的医院占到 62.87%。仅 12.15%的医院使用全密闭式输液系统。（3）护理人员自我防护意识差：护理人员在理论学习与临床见
9、习、实习阶段均未进行过职业防护教育与培训；在从事肿瘤专科护理前未经过专业理论学习，对肿瘤药物的危害性认识不足，导致他们在临床护理工作中缺乏必要的防护意识与知识，以致在操作中不能正确使用防护用具来保护自己。有调查显示，护士正确佩戴手套者低于 10%，大多数医院的护士操作时不穿隔离衣。（4）化疗操作的废弃物处理不符合国际标准：操作者没有将配置过化疗药物的所有物品集中密闭，置于带盖的容器中作特殊处理，使药物播散在空气中，污染工作环境。有资料显示，仅有 18.86%的医院使用符合要求的带盖容器收集化疗废弃物。2.化疗防护（1）防护工具：手套和隔离服、护目镜、口罩、密闭容器、溢出包等。（2）防护原则：医
10、护人员在接触抗肿瘤药物时应遵循的两个原则是尽量减少与抗肿瘤药物的接触、尽量减少抗瘤药物的污染环境。（3）防护措施1）基础防护措施：护理人员要注意饮食调养，如摄入高蛋白或完全蛋白食品及 B 族维生素和大量维生素 C 等以提高机体的防御与耐受能力；积极参加体育锻炼，增加体质。禁止在操作区进行餐饮、吸烟和化妆。2) 加强培训，提高防护意识：护理人员首先要严格按照规范化操作程序进行，加强专业护理职业安全教育，组织化疗防护学习班或选派护士赴大型肿瘤专科医院进修学习，使护理人员更加深刻地了解化疗药物细胞毒性作用及在治疗操作过程中产生的危害。执行化疗的护士必须经过化疗专业培训，以化疗的基础知识、化疗的副作用
11、及预防处理、化疗潜在的职业危害和防护措施为培训内容，从而提高护士对化疗药物潜在危险的认识；制定合理的防护措施，使护士全面掌握并规范化疗防护操作程序，增强防护意识。定期对专科护理人员进行常规性防护知识考核。3）落实护士保健措施，对经常接触化疗药物的护士应建立健康档案，定期进行健康检查，每隔六个月抽血检查肝功能、血常规及免疫功能等，并可通过生物学方法定期检查尿样，如出现抗肿瘤药物的毒副作用症状及体征，应及时调离；怀孕的护士应避免接触化疗药物，以防胎儿畸形；护士长应合理排班，避免护士长期接触化疗物品。3.有关防护效果的研究 Ziegler 等研究发现采取静脉药物配置中心配药、对护理人员进行培训和使用
12、个人防护措施后，在接触抗肿瘤药物的病房护理人员尿液中并未发现有抗肿瘤药物。Pjlger 等方向在抗肿瘤药物接触组中，仅用乳胶手套进行防护可发现有高水平的 DNA 损伤；采用两种以上防护措施和在通风良好的安全柜中操作，DNA 损伤率降低；接触组使用垂直气流生物安全柜及穿戴有效的防护设备包括手套、隔离衣、帽子和眼罩，进行过培训，采用标准的防护技术准备和使用药物时，职业接触抗肿瘤药物护士外周血中染色体交换、断裂和微核率并不会升高。Jakab 等研究结果表明，护士未在生物安全柜中操作，细胞染色体断裂率明显增加；使用非恰当的仪器设备，如水平气流超洁台，染色体断裂、交换频率、DNA 损伤同样会明显增加；而
13、采用垂直气流生物安全柜，损伤结果明显低于前两组，显示出安装垂直气流生物安全柜在抗肿瘤药物防护中的重要性。（二）放射治疗的职业防护1.电离辐射防护目的和任务（1）目的是避免确定性效应的的发生，并降低随机性效应的发生率到可接受的水平，同时要消除各种不必要的照射。（2）任务是利用完善的放射防护体系，在进行有益于人类的实践活动（伴有电离辐射）的同时，最大限度的预防和缩小电离辐射的危害。2.电离辐射防护的基本原则 国际放射防护委员会在 1977 年发表的 26 号出版物中（ICRP，1977） ，明确提出了辐射防护的三项基本原则：即放射实践的正当化，辐射防护的最优化和个人剂量限制。该三项基本原则是相互联
14、系的一个有机整体，是放射防护工作的指导思想。（1）电离辐射实践的正当化：正当化也叫合理性判断，即在进行伴随有辐射照射的某种实践前，要进行代价与利益的分析。电离辐射的实践会对人群和环境产生危害，但比起个人和社会从中获取的利益来说，应当是很小的，是具有正当的理由。只有当这种实践能获得超过代价的纯利益时才被认为是正当的，否则不应采取这种实践。（2）电离辐射实践的最优化：最优化要求对于接受放疗的患者的照射，既要保证病变组织得到足够的剂量，又要使其他组织所受的剂量降至最低。在权衡利用辐射的某种实践所获得的利益超过付出代价的基础上，一切照射应当保持在可以合理做到的最低水平。（3）个人剂量限值：在实施正当化
15、和最优化两项原则时，要同时保证个人所接受的剂量当量不应超过国家规定的相应限值。1997 年由国际原子能机构、世界卫生组织等倡议的国际电离辐射防护和放射源基本安全标准中规定职业照射的剂量限值：任何工作人员的职业照射不应超过下列限值：连续 5 年以上年平均有效剂量 20mSv；任何单一年份内有效剂量 50mSv；一年中眼晶状体所受的当量剂量 150 mSv；一年中四肢（手和脚）或皮肤所受到当量剂量 500 mSv。16-18 岁正在接受涉及辐射照射就业培训的学生或实习生的职业限值：一年中有效剂量 6 mSv；一年中眼晶状体所受的当量剂量 50 mSv；一年中四肢或皮肤所受的当量剂量 150 mSv
16、.特殊情况：特殊情况下剂量平均期可以例外地增加到 10 个连续年，任何工作人员在此期间所受的年平均有效剂量不得超过20 mSv，而其在任何单一年份所受的有效剂量不得超过 50 mSv，当任何工作人员自延长的平均期开始以来所受的累计剂量达到 100mSv 时，必须进行审查。3电离辐射防护的关键 放射源是指放射电离辐射的装置或能够释放辐射的物质。电离辐射来源于放射源，所以控制放射源是电离辐射防护的关键。（1）医学中电离辐射的来源：医学中的电离辐射既来源于诊断过程又来源于治疗过程。！）来自于医学诊断过程中，如 X 线摄片、造影检查、各种定位与介入检查、核医学检查等。2）来自于医学治疗过程中，如伽玛射线治疗机、介入治疗、放疗等。（2）放疗中放射源的一种分类：远距离放射源和近距离放射源。1）远距离放射源：肿瘤患者的放疗以两种基本的照射方式进行，即远距离照射和近距离照射。远距离照射是放射源距人体一定距离，集中照射人体的某一部位，这是放疗常用的方式。医学治疗中的一些仪器设备，如 y 射线治疗机、介入治
