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1、几点说明：1. 本文是“2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout”的翻译版。完整翻译了摘要，简介，结果，讨论部分，以及 Table 1 和 Box 1。Fig.1 和 Fig.2 只翻译了说明部分，图中英文未翻译。方法部分未翻译。在线补充材料部分需在网络上查阅，本文不予翻译。英文原文可在网上自行搜索下载。2. 本文中提到的药物大部分翻译了其中文名称，少数药物尚无中文名称，则直接使用英文名称。唯一特殊的是，pegloticase 虽然尚无中文商品名，但在文中提到 pegloticase
2、是聚乙二醇化的尿酸酶，因此将其直译为“聚乙二醇化尿酸酶” ，译者认为是合适的。3. 本文于 2016 年 9 月 11 日译出。在此之前，国内网络上已有简单版译文，但只翻译了部分条目，包括说明在内的大量文本未翻译。考虑到对于一份医疗指导性文件，除了知其然，还应该知其所以然，所以译者决定将其完整译出，以增进对痛风治疗前沿理念的了解。4. 本文由 TMMU 大坪医院 郭静远 译出。在翻译的过程中得到了 TMMU 本部 黄诚 的帮助，在此表示感谢。5. 本文为公益性翻译。任何人均可免费下载，阅读，传播本文。发现任何错误，欢迎联系本人。但未经许可不得用于任何商业用途，转载本文请注明出处。2016 新版
3、 EULAR 痛风管理循证建议摘要背景：自 2006 年欧洲抗痛风联盟（EULAR ）发布首版痛风管理建议以来，出现了许多新药物，以及关于既定治疗方案的新证据。这种情形促使人们对 2006 版建议进行一次全面回顾和更新。方法：EULAR 痛风工作组由 15 名风湿病学专家，1 名影像学专家，2 名全科执业医师，1名研究员，2 名患者及 3 名流行病学/ 方法学专家组成，这些人来自 12 个欧洲国家。工作组对涉及痛风治疗任意方面的文献均进行了全面回顾。接下来通过 Delphi 共识达成法，工作组形成了本建议。结果：本建议一共产生了 3 条首要原则和 11 条建议。对痛风发作的治疗，推荐使用秋水仙
4、碱，非甾体抗炎药（NSAIDs） ，口服或关节内甾体药物，或以上药物联合使用。对频繁痛风发作并有秋水仙碱禁忌征的患者，应考虑使用 NSAIDs 及皮质甾类药物（一种白细胞介素-1阻断剂） 。自痛风首诊起，除痛风教育，非药物管理方案外，应考虑行降尿酸治疗（ULT） ，血清尿酸（SUA）水平应控制在 6mg/dL 以下（360 mol/L） ，对严重痛风患者，SUA 应控制在 5mg/dL 以下（300mol/L） 。一线 ULT 推荐使用别嘌呤醇，其剂量应根据肾功能进行调整。若应用别嘌呤醇无法达到 SUA 目标，则应考虑使用一种排尿酸药非布索坦，或一种排尿酸药联用一种黄嘌呤氧化酶抑制剂。对难治型
5、痛风患者，推荐使用聚乙二醇化尿酸酶（Pegloticase） 。结论：这些建议旨在使医生和患者了解痛风的非药物治疗方法和药物治疗方法，并提供实现预定尿酸目标的最佳策略，以治愈痛风。简介在欧洲，痛风是一种致残性常见病；各国患病率从 0.9%到 2.5%不等（1-3） 。近年来本病的患病率及发病率稳步增长，特别是在英国（4,5） 。尽管可以有效治疗痛风，本病仍常被误诊，并且对本病的管理方案仍然没有达到最优（3,6,7） 。这种情形促使人们在 2006 年，于全面文献回顾和专家意见的基础上，制定完善了第一版欧洲抗风湿联盟（EULAR）痛风管理建议（8） 。自 2006 年至今，我们对痛风病理机制的了
6、解获得了极大发展（9,10 ） ，痛风管理方案这一块也获得了迅猛发展。第一版 EULAR 建议被制定出来的时候，可用于痛风治疗的药物为数有限，主要的降尿酸治疗（ULT）是别嘌呤醇。自那时以来，不少新药或是已用于临床，或是已处于后期开发阶段（即非布索坦，聚乙二醇化尿酸酶，白介素-1IL-1阻断剂， lesinurad） （11,12） 。此外，也有许多关于既有药物，比如秋水仙碱及别嘌呤醇的新数据发表，还有一些研究重复确认了痛风患者的心血管疾病死亡率增高（17） 。因此，旧药和新药的指征需要予以说明，而在这些药物的有效性，患者简要情况，既往的药物失效情况及收益/风险比，以及现在可用于痛风发作治疗及
7、降尿酸治疗的各种药物的费用等基础上，需要推荐新的治疗策略。基于这些目的，召集了特别工作组来更新 2006版 EULAR 痛风管理建议，并处理由 SLR 和专家及患者意见产生的所有首要原则和个别建议。方法略结果工作组一致投票同意修改 2006 版建议的全部条目（见在线补充材料） 。因此之前所有的建议均被修改，以反映由全面文献回顾所产生的新的有效证据。从文献搜索中总计检索了 984 篇参考文献 ，其中 51 篇文献予以分析（见在线补充材料，流程图） 。在 2 天的会议之后，产生了一套含有 14 条初步建议的方案，需要通过电子邮件进行三个 Delphi 回合来确定最终的建议方案。由于太多的建议会导致
8、焦点不集中，督导委员会决定将最前面的三条建议移至“首要原则”的统称下，这样最终的 11 条新建议更集中于痛风发作的治疗及长期的管理（table1，2） 。外部评定以在线补充材料的形式给出，研究日程列于 Box 1首要原则A. 对每位痛风患者，均应使其充分了解本病的病理，有效治疗方案的存在，相关合并症，管理急性发作的原则，以及通过终生降 SUA 将尿酸盐结晶清除至目标水平以下痛风是一种可治愈的疾病，尽管如此，在大部分患者中，对本病的管理方案并未达到最优（6） 。近年来一些研究报导不足一半的患者接受了降尿酸治疗（ULT） ，而当进行 ULT 时，药物剂量往往又不足以使血清尿酸（SUA）水平降低到目
9、标水平（2124） 。自最近的 2006 版建议发布以来，人们已经识别出了实现有效治疗及痛风治愈所存在的障碍，缺乏对本病的了解从而不能坚持治疗这一问题的重要性也得到了强调（25-27） 。此外，一项观察性研究显示充分的患者教育能提高患者对降尿酸治疗的坚持性，使得 12 个月后高达 92%的患者得到了有效的治疗（28） 。在 2006 版建议中（第 2 条）提到过对患者的教育，当时把患者教育和关于生活方式的一般性建议合在一起，作为整体建议的一部分。本版中第一条首要原则单独针对患者教育，工作组借此强调患者教育是痛风管理的关键方面。它也介绍了治疗血清尿酸至目标水平这种方法，人们发现该方法可以缓解痛风
10、的所有方面（28 ） 。B. 应对每位痛风患者给予关于生活方式的建议：适当减重，避免饮酒（特别是啤酒和烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及过量摄入肉和海鲜食品。应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼。自上一版建议（第 2 条）发布以来，一些研究确认了通过饮食干预或减肥手术使体重降低（29-32） ，可以有效降低血清尿酸水平。此外，有规律地身体锻炼可能会降低由慢性高尿酸血症增加的死亡风险（33） 。另外，已经确认了过量摄入肉类及酒精，与罹患痛风的风险增高（29,34,35 ）及痛风发作风险增高（36,37）之间是有联系的。重要的是，自 2006 年以来，识别出了其它一些可以人为改变的风险因素，
11、特别是加糖饮料，富含果糖的食物，以及橙汁或苹果汁（38-41） 。与之相对的是，流行病学研究表明，饮用咖啡及食用樱桃与痛风之间呈负相关关系，食用樱桃可能减少急性痛风发作的频率（45） 。研究发现乳制品摄入与尿酸水平之间存在相反关系，特别是脱脂牛奶及低热量酸奶（34,46） 。一项随机对照研究显示，这种关系似乎是由牛奶的促尿酸排泄作用所致（47） 。2006 版建议强调了乳制品的益处，有一项随机对照研究也报导了乳制品的益处，提示脱脂奶粉衍生物具有针对痛风急性发作的抗炎作用（48） 。不过，调整生活方式及饮食，对尿酸浓度影响甚小（ 49,50） 。另外，工作组承认，支持“生活方式调整对血尿酸水平有
12、效果”这一观点的证据水平较低，因此本条首要原则主要是基于专家的意见。不过，因为已知痛风患者中心血管合并症的患病率较高，所以也应将生活方式的调整作为一种部分预防心血管合并症的补充手段。C. 应对每位痛风患者全面筛检相关合并症及心血管风险因素，包括肾损伤，冠心病，心衰，休克，外周动脉病，肥胖，高脂血症，高血压，糖尿病及吸烟，这种筛检应当成为完整的痛风管理方案的一部分。以前版本的建议（第 3 条）已经谈到了对痛风患者筛检高血压，高血糖及肥胖并进行管理的重要性。自那时以来，大量研究发现不管是高尿酸血症还是痛风，都与慢性肾病（CKD）有关（51,52） 。在英国进行的一项基于人群的研究中，血清尿酸水平1
13、0mg/dL（594.9 mol/L）的患者以及痛风患者，CKD 的患病率分别为 86%和53%。CKD 可能是痛风的一个主要风险因素，而反过来，痛风可能引起肾功能障碍（53,54 ） 。工作组认为将痛风患者的慢性肾病识别出来是至关重要的，因为这有治疗上的意义，见第 1，2，4 ，5 ，8 及 9 条目所论。所以，自诊断痛风时即应计算患者的估计肾小球滤过率（eGFR）以进行 CKD 的分级，并将其和 SUA 一并定期监测。本条目也强调需要对其它重要的合并症进行筛检，特别是冠心病，心衰，休克，外周动脉病以及糖尿病，因为大量流行病学研究提示高尿酸血症和/或痛风是这些疾病的独立风险因素（55-63）
14、 ，并且是心血管疾病致死的独立风险因素（17,58 ） 。最终版 痛风患者的治疗建议 11 条1. 痛风急性发作应尽早治疗。应教育患者使其完全了解本病，在首次警告性症状出现时自我用药。对药物的选择应建立在既往禁忌征，患者既往的试验性治疗，痛风发作后的起始时间，以及受累关节的数目和类型。本条建议主要基于专家意见，源自 2006 版建议第 1 条。目前已经公认痛风患者的合并症的出现频率很高，并因此造成复方用药的频率也很高，所以工作组认为，一条关于选择痛风发作药物的全面性建议是非常必要的，这条建议的基础是禁忌征是否存在。本条建议强调了搜索痛风患者常出现的那些禁忌征的重要性。一项研究显示超过 90%的
15、患者都有至少一种非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的禁忌征，而被开了秋水仙碱这种药的患者中，三分之一的人有至少一种主要禁忌征（64） 。本条建议也强调了尽早治疗的重要性。秋水仙碱在症状出现后 12 小时内给药有效，并且普遍同意对痛风发作的任何治疗都是越早开始效果越好。因此工作组建议已经完全了解本病的患者采用“将药物随身携带”的方法来治疗痛风发作。2. 急性痛风发作的一线治疗药物，建议使用秋水仙碱（在痛风发作开始 12 小时内） ，发病第一日内，负荷剂量为 1mg， 1 小时后再次给药 0.5mg，并 /或联用一种非甾类抗炎药 NSAIDs（如有必要可加一种质子泵抑制剂， PPI） ，口服皮质甾类
16、药物（剂量等效于 3035mg 泼尼松龙每日，使用 35 日） ，或关节抽吸并注射皮质甾类药物。对肾功能严重受损的患者避免使用秋水仙碱和 NSAIDs。使用强效 P-糖蛋白和 /或 CYP3A4 抑制剂（比如环孢菌素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙碱。本条建议根据新出现的证据，将 2006 版建议的第 4 条至第 6 条合并在一起。痛风发作的主要治疗方案是秋水仙碱，NSAIDs，以及皮质甾类药物。工作组没有将其中哪种选择置于优先地位，因为并没有对它们进行直接比较的证据，但与 2006 版第 4 条建议不同，工作组建议考虑联合治疗，比如秋水仙碱加一种 NSAID 或秋水仙碱加皮质甾类药物，对特别严重的痛风发作患者，比如说痛风发作累及多个关节时，可以提供这样的治疗方案（figure 1） 。与 2006 版第 4 条和第 5 条相比，关于秋水仙碱（65） ，NSAIDs（66-69）以及口服皮质甾类药物（70-72 ）的效果现在有更多的证据。在社区医疗来源人群中，一项关于已出现尿酸盐结晶的痛风的双盲随机等效研究发现，在治疗痛风发作方面，
