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1、1人工手推法 Gd-DTPA 动态增强对小肝癌的 MRI诊断作者;田旭玉，陈建波，张暹东，李茂林，王丽凤，兰 岚摘要 目的 探讨人工手推注射法 Gd-DTPA 动态增强 MRI 对小肝癌的诊断价值。方法 搜集 16 例（21 个病灶）经临床和病理证实的小肝癌 MR 扫描资料，包括平扫及人工手推法动态增强扫描。结果 平扫 T2WI 多呈高信号，T1WI 多呈低信号，少数呈等或高信号。23.81可见假包膜。 MRI 平扫与动态增强对小肝癌诊断的准确率分别 66.67和 95.24(P0.05)。结论 人工手推法 Gd-DTPA 动态增强较平扫 MRI 能提高小肝癌的定性准确率。关键词 人工注射法；
2、动态增强；磁共振扫描；小肝癌Evaluation of dynamic contrast-enhanced MRI by manual injection in the diagnosis of small HCC Abstract Objective To study the diagnostic value of dynamic gadolinium-enhanced MR imaging in small hepotacellular carcinoma (SHCC) by manual injection.Methods The scan date by MRI of 16 cases
3、 (21 lesions) with SHCC confirmed by pathology clinic were 2reviewed，include plain scan and dynamic contrast-enhanced scan by manual injection.Results On plain scan，most SHCC showed hyperdensity on T2WI.Most SHCC showed hypodensity and a few showed isodensity or hyperdensity on T1WI.Pseudocapsule ca
4、n be detected in 23.81% cases.On dynamic-enhanced MRI，17 lesions were hypervascular and 4 lesions were hypovascular.Pesudocapsule can be detected in 57.14% cases.The diagnostic accuracy of plain MRI scan and the Gd-DTPA dynamic-enhanced MRI on SHCC were 66.67% and 95.24% (P0.05).Conclusion Compared
5、with plain scan， Gd -DTPA dynamic-enhanced MRI by manual injection can promote the diagnostic accuracy of SHCC. Key words manual injection;dynamic enhancement;MRI;SHCC肝细胞癌是较常见的恶性肿瘤，近年来随着影像诊断方法尤其是MRI 动态增强扫描的发展，小肝癌（3 cm）的检出率不断提高，对延长患者的生存期起到了积极作用。但由于 MRI 检查费用本身很高，而非磁性高压注射器成本高，使患者经济负担加重，限制了动态增强扫描的使用，因此笔
6、者应用人工快速手推注射造影剂 Gd-DTPA 的方法行 MRI 动态增强扫描获得了很好的效果。31 资料与方法1.1 一般资料 本组 16 例，男 11 例，女 5 例，年龄 3378 岁，平均 51 岁。16 例中 10 例经手术病理证实，4 例经穿刺活检病理证实，2 例经 DSA 证实。16 例中 14 例有明确的乙型肝炎病史。 12例为单发病灶，3 例有两个病灶， 1 例有三个病灶，共发现病灶 21个，病灶大小为 1.23.0 cm。1.2 人工手推注射 Gd-DTPA 方法 取 2 支 20 ml 注射器（分别抽取造影剂和生理盐水）及九号头皮针头，用三通连接后经肘静脉建立静脉通道，先注
7、射生理盐水约 5 ml 以保证静脉通畅，然后快速推注造影剂，注射速率 23 ml/s，推注时间 510 s，药量 0.2 ml/kg，总药量20 ml，造影剂注射完毕后将剩余生理盐水以同速注入冲管。1.3 扫描方法 采用 GE 公司 signa 1.5 T 超导型 MR 成像仪，体部 8 通道柔软相控阵表面（ TORSOPA）线圈，呼吸门控，常规扫描包括 T1WI、T2WI 及脂肪抑制序列。动态增强扫描患者单次屏气12 s 完成 1 h 相共 76 幅图像的扫描，从推注造影剂 1416 s（根据患者年龄及体质不同略有差别）开始动脉期扫描，完毕后停顿约1015 s 行门静脉期扫描，完毕后停顿约
8、120150 s 行实质期扫描，4个别病例可适当延迟 510 min 行延迟扫描。各扫描序列参数见表1。表 1 扫描序列及相关参数2 结果16 例 SHCC 共检出癌灶 21 个，其中肝右叶 18 个，左叶 3 个，癌灶 1.21.5 cm 2 个，1.62.0 cm 5 个，2.13.0 cm 14 个。MRI 平扫病灶 T1WI 低信号 17 个，等信号 1 个，高信号 3 个。Gd-DTPA 动态增强扫描富血供病灶 17 个，动脉期明显强化，门静脉期退出，时间信号曲线呈速升速降型，典型病例图像见图16 ；乏血供病灶 4 个，动脉期门静脉期未见明显强化，延迟期轻度强化，时间信号曲线为缓慢上
9、升型。对平扫及 Gd-DTPA 动态增强对肝癌病灶的确诊率结果，见表 2。MRI 平扫及 Gd-DTPA 动态增强对假包膜的检出情况，见表 3。图 1 平扫 T2WI 脂肪抑制序列可见肝右叶高信号灶 图 2 平扫5T1WI 肝右叶病灶呈低信号 图 3 平扫 T2WI 肝右叶病灶呈高信号 图 4 动态增强扫描动脉期病灶明显强化 图 5 动态增强扫描门静脉期病灶强化程度下降 图 6 动态增强扫描延迟期可见病灶周围假包膜表 2 平扫及动态增强扫描癌灶确诊情况 （个）注： 2=3.86，P0.05表 3 MRI 平扫及 Gd-DTPA 动态增强对假包膜的检出情况 （个）注： 2=4.95，P0.053
10、 讨论肝细胞癌是较常见的恶性肿瘤，其治疗效果取决于能否早期发现，因此提高小肝癌（SHCC）的检出率成为影像诊断研究的重点。常规 MRI 平扫因其良好的软组织对比度在发现肝脏异常信号病变上占6有很大优势，但定性诊断较困难，而 MRI 动态增强扫描能动态观察肝局灶性病变的肝动脉和门静脉的供血情况，对 SHCC 的定性起关键作用。肝细胞癌是一个多阶段发展过程，从再生结节到退变结节，再到退变结节中的肝细胞癌亚灶，最后发展为小肝癌1 。正常肝组织有两个供血系统即门静脉和肝固有动脉。随着结节灶恶性程度的提高，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增加2 。对乏血供 SHCC，往往表现为动脉期和门静脉期信号较肝
11、实质低的不典型表现，对乏血供 SHCC 而言，Gd-DTPA 动态增强价值有限，必须与 MRI 平扫相结合观察才有助于 SHCC 的诊断3 。因此，笔者平扫尝试应用 T1WI 双回波屏气及 T2WI 脂肪抑制序列扫描，可对病灶内脂肪成分很好的观察，有助于 SHCC 的诊断。假包膜是 HCC的重要体征之一，为肿瘤周围膨胀性生长压迫周围正常肝组织所致，表现为肿瘤周围的环形结构，病理检查发现它有两层结构，内层含丰富的纤维组织成分，外层为大量受压的血管和新生胆管3 。平扫 MRI 对假包膜的显示与肿瘤的大小有关系，肿瘤越大，显示率越高，肿瘤越小，显示率越低，Gd-DTPA 动态增强扫描能使癌灶边界显示
12、更加清晰，能显示 SHCC 内部结构及其血流动力学情况，而对假包膜显示率的提高则有助于增强对 SHCC 的诊断信心4 。因为肝内局灶性病变除腺瘤外，其他病变很少有包膜形成，而肝腺瘤为肝内罕见肿瘤，且多发生于青壮年女性，SHCC 则多有乙肝及肝硬化背景。Gd-DTPA 动态增强还可将 HCC 与其他肝脏局灶性病灶很好的鉴别，平扫不典型的局灶性结节增生（FNH） 、转移瘤、胆管7细胞癌均可类似 HCC 的表现，在动态增强扫描中， FNH 无包膜，中心瘢痕可延时强化；转移瘤常环形强化，病灶中央延时强化；胆管细胞癌早期强化不明显，延时扫描逐渐强化，这些都可与 HCC 区别1 。手推法肝脏动态增强扫描成
13、功的关键在于能否抓住动脉期，即造影剂随血液循环至肝动脉达肝动脉增强浓度高峰时期，对比剂从肘静脉注入循环到腹主动脉的时间约为 2030 s5 ，笔者从注药至扫描时间为 1416 s，单次屏气扫描时间为 12 s，因此从注药至完成动脉期扫描时间为 2628 s，可充分显示病变动脉期增强情况。而门静脉期实质期及延迟期的扫描均可按步进行。Gd-DTPA动态增强扫描对 SHCC 的诊断是很有价值的，但由于 MRI 检查费用较高，如果使用非磁性高压注射器会增加患者的经济负担，使动态增强扫描在经济困难的患者中推广受到一定的限制。所以，笔者尝试使用人工快速手推造影剂的方法进行肝脏动态增强扫描，经过一段时间的实
14、践证明这种方法可以达到很好的效果。参考文献1 林梅，王尔祯，包强，等.MR 动态增强扫描对小肝癌的诊断价值探讨.福建医药杂志，2004 ，26（6 ）：42-44.2 杨正汉，周诚，陈敏，等. 肝脏发育不良结节癌变的 CT、MRI评价. 中华放射学杂志，2004 ，38（6 ）:494-498.3 周康荣，陈祖望.体部磁共振成像. 上海：上海医科大学出版社，82000，811.4 吴海鸰，成官迅，高元桂，等 .小肝癌的 Gd-DTPA 动态增强MRI 诊断. 实用医技杂志，2003，10（7）:356-358.5 林依东，姜涛，季晓华，等. 人工注射法动态增强扫描在肝脏病变 MRI 中的应用价值 .医学影像学杂志， 2005，15 （4）：291-293.
