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1、1脑炎脑膜炎证候规律及中西医结合治疗方案研究病 例 报 告 表（case report form, CRF）受 试 者 姓 名 缩 写 : 入组申请号: 研 究 者 姓 名 ： 治 疗 组 别：治疗组 对照组研 究 单 位 名 称 ： 01 02 03 04 病例入组日期: 年 月 日研究完成日期: 年 月 日2病例报告表的填写说明1、筛选合格者填写正式病例。2、病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处更正时，在错误处划一水平线居中，仍能看到其原始内容，将更正的记录写在旁边，并写上研究者的姓名和更改日期。举例：9.1 9.7 ZHQ 20.5.2。3、填写本表一律使用蓝黑色钢笔或水笔。4
2、、患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母，三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母，四字姓名填写每一个字的首字母。举例：张红 ZHHO，张红旗 ZHQI，欧阳予黄 OYYH。5、所有选择项目的 内用 标注，选择“有”者需进一步详细记录。6、 所 有 选 择 项 目 因 故 未 查 或 漏 查 ， 请 填 写 NO， 具 体 用 药 和 时 间 不 明 ， 请 填 写 NK。3中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗前评估纳入标准1.符合急慢性传染病合并脑炎脑膜炎诊断标准； 是 否2.同意参加本临床试验并签署知情同意书的患者 是 否3.年龄在 3-60岁 是 否4.发病后未
3、经治疗者。 是 否注：如以上任何一个答案为“否” ，此受试者不能进入研究。排除标准1.其他非因传染病（隐脑以及中毒性脑病等）导致的非感染性脑炎脑膜炎以及结核性脑膜炎 是 否2.年龄小于三岁或大于 60岁的患者 是 否3.妊娠或哺乳期妇女，或不能服用中药患者 是 否4.合并其他严重的全身性疾病（如心脑血管病）和精神病患者，颅内占位性病变患者。是 否5.合并感染性休克，呼吸循环衰竭，DIC 等严重并发症患者 是 否6.因各种因素而影响资料收集者 是 否7.抗 HIV阳性者 是 否8.不能合作和（或）不愿合作者 是 否注：如以上任何一个答案为“是” ，此受试者不能进入研究。观察医师签名：_ 年月日4
4、中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗前评估一般资料 病历号： 科室： 出生日期：年月日 性别： 男 女身高：cm 体重：kg 家庭住址: 联系电话: 一般情况T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脉象： 诊断诊断依据：1.临床症状 2.病原学检查 3.脑脊液检查 4.脑电图检查 5.头 CT检查确诊日期：年月日 中医辨证分型：1.卫气同病型 2.气营两燔型病史简要现病史： 密切接触史：有 无既往史： 观察医师签名：_ 年月5中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗前评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1 分） 中（ 2分） 重（3 分）发热 无 体温低
5、于 38.5 体 温 38.6 -39.0 体温 39.0以上恶寒 无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛 无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕 无 有时，休息缓解 经常,不能自行缓解 眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍 无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥 无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强 无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神 正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐 无
6、时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐 1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲 正常 不足原食量的 1/2 不足原食量的 1/3 不思进食,甚至拒食大便 正常 便秘,尚能每日一次 3 日内未排便 超过 3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：6观察医师签名：_ 日期 年月日中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗前评估指标 检测结果 单位 临床意义判定脑脊液 检查日期 年月日）细胞数蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查指标 检测结果 单位 临床意义判定血常规 检查日期 年月日）WBCRBC PLTNELYHGB注：临床意义判定：1.正常 2.
7、异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查7观察医师签名：_ 日期 年月指标 检测结果 单位 临床意义判定生化检查 检查日期 年月日）ALTASTTBILTPALBBUNCREACKCK-MBCRPKNaClGLU注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查病原学 检查日期 年月日）病原标志物 有，具体：无8观察医师签名：_ 日期 年月辅助检查 时间 结果脑电图头 CT心电图胸片其它9观察医师签名：_ 日期 年月10中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗第 1天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1 分） 中（ 2分） 重（3 分）发热
8、 无 体温低于 38.5 体 温 38.6 -39.0 体温 39.0以上恶寒 无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛 无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕 无 有时，休息缓解 经常,不能自行缓解 眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍 无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥 无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强 无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神 正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶
9、心呕吐 无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐 1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲 正常 不足原食量的 1/2 不足原食量的 1/3 不思进食,甚至拒食大便 正常 便秘,尚能每日一次 3 日内未排便 超过 3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：11观察医师签名：_ 日期 年月日中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗第 2天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1 分） 中（ 2分） 重（3 分）发热 无 体温低于 38.5 体 温 38.6 -39.0 体温 39.0以上恶寒 无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛 无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕 无 有
10、时，休息缓解 经常,不能自行缓解 眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍 无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥 无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强 无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神 正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐 无 时有恶心,未吐阵阵恶心,呕吐 1-2次 频繁做恶,呕吐不止食欲 正常 不足原食量的 1/2 不足原食量的 1/3 不思进食,甚至拒食12大便 正常 便秘,尚能每日一次 3 日内未排便 超
11、过 3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗第 3天评估脑炎脑膜炎中医症状量化表症状无（0分）轻（1 分） 中（ 2分） 重（3 分）发热 无 体温低于 38.5 体 温 38.6 -39.0 体温 39.0以上恶寒 无 恶寒不需加衣 恶寒需加衣 寒战,需加厚衣头痛 无轻微头痛，时作时止头痛较重、持续不止头痛如裂,难以忍受头晕 无 有时，休息缓解 经常,不能自行缓解 眩晕欲倒,时伴呕吐意识障碍 无似睡非睡,呼之即醒,深浅反射存在状似熟睡,呼之微醒,深浅反射减弱昏迷极深,呼之不醒,深浅反射消失惊厥 无骤发惊慌，目现定视，四肢不温骤
12、发惊慌，两目发瞪，四肢厥冷，抽搐骤发惊慌，神识模糊，四肢厥冷，强烈抽搐项强 无 颈项微强,头颈下俯不利颈项牵强明显,头颈下俯困难 颈项僵直,头颈不能下俯精神 正常 精神不振 精神疲乏、思睡 精神极度疲乏恶心呕吐 无 时有恶心,未吐 阵阵恶心,呕吐 1-2 频繁做恶,呕吐不止13次食欲 正常 不足原食量的 1/2 不足原食量的 1/3 不思进食,甚至拒食大便 正常 便秘,尚能每日一次 3 日内未排便 超过 3日未排便舌象： 舌苔： 脉象：观察医师签名：_ 日期 年月日14中 心 编 号 患 者 姓 名 缩 写 治疗第 3天评估一般情况T. P次/分 R次/分 BP/mmHg 舌象： 舌苔： 脉象： 指标 检测结果 单位 临床意义判定脑脊液 检查日期 年月日）细胞数蛋白含量葡萄糖含量氯化物含量注：临床意义判定：1.正常 2.异常但无临床意义 3.异常且有临床意义 4.未查指标 检测结果 单位
