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1、肿瘤治疗的传统三大措施与利弊分析-之手术治疗目前肿瘤治疗仍然以手术、化疗和放疗为主，虽然这些治疗措施存在不可避免的不良反应，然而在一种新兴的治疗方法没有被广泛验证之前，它们仍然是临床治疗恶性肿瘤的有效手段。现将这些治疗对肿瘤的作用和利弊简要做一下介绍。手术治疗是肿瘤治疗的主要手段之一，也是首选的治疗方法。手术治疗除了作为肿瘤的主要治疗手段之外，还可作为肿瘤诊断及分期的工具。手术治疗还适用于治疗某些癌前病变，以防止其恶变。由于篇幅有限，在此只介绍手术原则和相关的事宜，分述如下：一、用于肿瘤诊断活检手术或探查手术是用于肿瘤诊断和分期的主要手术方式。活检是在局部麻醉下切除小块肿瘤组织或可疑的淋巴结送
2、组织病理学检查，以明确诊断。探查手术、剖腹探查术，可了解肿瘤的病变部位、范围，并可活检取材进行快速病理诊断，以指导手术治疗。肿瘤切除或根治手术不仅能切除肿瘤，而且还能进行手术分期。在手术探查后，可根据肿瘤侵犯的程度，淋巴结转移及远处转移的分期为手术分期。术后病理分期是根据术后组织学检查原发灶的侵犯程度和转移情况进行病理分期，这对于手术后的治疗有很大的指导价值。一般来说，手术分期较临床分期准确性高，术后病理分期最为准确。二、用于肿瘤治疗1、一般肿瘤手术的治疗原则手术治疗的目的是切除主要的肿瘤组织和可能的转移灶争取达到治愈，同时由于主要的肿瘤组织被切除，降低了机体的肿瘤负荷，为进一步治疗创造了条件
3、。手术时要考虑病人的一般情况是否允许手术，手术对正常生理功能的影响程度，手术的复杂性及本身死亡率和麻醉的选择。除应掌握外科的理论及基本操作技术外，还应熟悉肿瘤的治疗办法，设计个体化手术治疗方案，以达到最佳效果。正确的选择切除范围及手术方式十分重要，注意手术后肿瘤控制与功能损伤的关系，力争保留正常组织器官的外形及功能，在争取达到根治目的同时，同时尽可能的提高患者的生存质量。恶性肿瘤的手术特点与其他手术不同，操作不当可能造成肿瘤的播散，包括局部种植和血性播散，这与肿瘤本身的生物学行为及机体免疫状态有关系，这些问题将在后面的章节探讨。在手术探查操作时应轻柔，减少局部挤压。切除时用纯性分离，采用电刀切
4、除，减少出血，减少血性转移及局部种植转移的可能性。手术操作时，创面及切缘用纱布垫保护正常组织，在允许的情况下切除范围要充分，包括全部肿瘤病灶及病变周围一定的正常组织。若有血液污染应勤换器械，在手术期或吻合创面前给予抗癌药物冲洗创面，有可能降低肿瘤的术后复发率。2、良性肿瘤的外科治疗需手术治疗的常见良性肿瘤包括表皮样囊肿、脂肪瘤、纤维瘤、甲状腺腺瘤、乳腺纤维瘤、子宫肌瘤、神经鞘瘤、涎腺混合瘤等。大多数良性肿瘤有完整的色膜，呈局部膨胀性生长，无明显全身症状。手术方式应将肿瘤及包膜完整切除。不宜行肿瘤部分切除术，以免出现肿瘤复发。术后一定要行组织病理学检查，以避免将恶性肿瘤及良性肿瘤恶变误诊为良性肿
5、瘤，而延误患者进一步诊治。3、恶性肿瘤的外科治疗恶性肿瘤具有浸润性、扩散性和早期转移的生物学特征，不同类型的肿瘤其临床表现也不相同。其发展速度也因人而异，有的进展非常缓慢，有的发展极为迅速。相同的肿瘤类型，由于癌细胞分化程度不同也存在很大的差别，分化程度高的（低度恶性）肿瘤可以数月乃至数年维持肿瘤大小不变，而有些低分化和未分化（高度恶性）肿瘤可以出现局部快速生长甚至早期出现远处转移。因此手术方式的选择应根据个体情况而定，把握手术时机和选择适合的手术方式。原发灶切除术：如果恶性肿瘤病变仅限于原发部位或者病灶仅累及邻近区域淋巴结的患者，在全身情况允许的条件下，应争取行原发灶切除术及区域淋巴结清扫术
6、，也就是肿瘤根治性手术即治愈性手术（如乳腺癌、宫颈癌、胃癌、直肠癌等） 。手术范围应根据不同肿瘤生物学特征发展的规律而定，也可以参考影像学诊断，特别是参考 PET-CT 的诊断来决定手术范围。如皮肤的基底细胞癌以局部浸润性为主生长，很少有淋巴结转移，故手术切除范围可以较局限，不必行区域淋巴结的清除；而恶性黑色素瘤则需要做局部广泛性切除术，同时行区域淋巴结清扫术。胃癌根治术切除范围包括切除全胃或胃大部分、大网膜、胃太弯、胃小弯、肝门及胃左动脉旁淋巴结。区域淋巴结清扫术：大多数拟行肿瘤根治性手术治疗的患者，除了切除临床上已确诊转移的淋巴结外，还应较彻底清除区域内未确诊转移的淋巴结。某些临床检查及影
7、像学检查未发现肿大淋巴结，清扫术后病理检查可能发现有肿瘤淋巴结转移。如果 PET-CT 确诊没有淋巴结转移，参考病人的体质和肿瘤的生物学特性，可以适当缩小手术范围。姑息性手术：其主要目的是减轻疼痛、梗阻等症状，以改善生存质量。如消化道肿瘤姑息性手术用于肠梗阻及出血。肠造瘘、肾盂造瘘术是肿瘤治疗的常用姑息性手术。体积较大的肿瘤如切除困难，可行肿瘤部分切除术，以最大限度地降低肿瘤负荷，以便为其他抗癌治疗创造条件，这种手术称减瘤手术。如卵巢肿瘤，软组织肉瘤可采用这种减瘤手术方法，通过尽量切除肿瘤组织达到减低瘤负荷、止痛、止血、解除梗阻症状，并可能改善患者生存质量，配合免疫治疗和放化疗，减小肿瘤组织的
8、大小，为再次手术创造条件。局部复发的手术治疗：首次根治术治疗不彻底，则局部复发机会增多，不仅再次手术困难，亦减少根治的机会。应正确估计手术适应证及手术范围，争取使病人获得根治的机会。头颈部癌的局部复发率在 30之间，复发者再次手术切除，有一定的治疗效果。宫颈癌、宫体癌手术及放疗后有残瘤者再次手术，进行盆腔清除术，5 年生存率为 20，如高位复发及盆腔周围浸润不宜再次手术。如果再次手术后配合细胞免疫治疗，有望大幅提高 5 年生存率。转移灶的手术治疗：远处转移的好发部位为肺、肝、骨等部位。对孤立性转移病灶、原发灶已经控制、无手术禁忌证、肿瘤生长缓慢，选择手术切除治疗的方式疗效较好。肝脏转移有两种情
9、况，一种是多发性转移灶，另一种是治疗后出现小的孤立性转移结节，后者可选择手术治疗。转移灶广泛者或就诊时为孤立转移灶，但其病变易发生转移者不宜于手术切除。脑转移一般不宜首先手术治疗。内分泌腺体切除，也可使某些肿瘤得到缓解或减少复发，如乳腺癌行卵巢去势术。4、外科的急症处理外科急症手术用于处理某些癌症患者的危急症，如喉癌、甲状腺癌压迫气管时行气管切开术，贲门癌大出血可行切除或结扎通向肿瘤的血管达到止血目的。鼻咽癌大出血不止时可行颈外动脉结扎术。三、用于肿瘤预防肿瘤的外科的预防、其表现为某些疾病在发展过程可转变为恶性肿瘤的危险性，如先天性睾丸未降，常有发展为睾丸癌的危险，溃疡性结肠炎可发展为结肠癌，
10、外阴白斑也有发展成为外阴癌的可能。如果通过手术及时解决这些病变，可防止恶性变的发展。四、肿瘤手术治疗的缺陷上述主要谈到的是手术在肿瘤治疗和预防中的作用，但是却存在着不可忽视的问题，正是这些原因导致肿瘤复发和转移或者促使肿瘤复发，并且对病人的生活造成一些不便。存在的主要问题有以下 4 点：1、手术过程中导致肿瘤局部种植和血性播散。在手术过程中由于切割或挤压，导致肿瘤细胞脱落，这些肿瘤细胞可能脱落在周围的组织中，造成局部种植，形成一个潜在的肿瘤病灶；也可能随着血液或淋巴液转移到其他部位，潜伏下来。一旦条件成熟，这些潜伏的病灶就会快速增殖，形成新的肿瘤转移灶，造成肿瘤的复发和转移。2、手术导致机体免
11、疫力大幅下降，促进其他部位的肿瘤病灶进展。恶性肿瘤难以根治的关键在于它的早期转移，如果没有早期转移就不存在着手术后肿瘤复发和转移问题，这也是良性肿瘤与恶性肿瘤的最根本的区别。病人遭受手术的创伤打击后，机体的免疫力大幅下降。笔者实验室曾经检测过手术后的病人免疫力情况，结果显示在抗肿瘤中发挥着主导作用的细胞免疫力仅为术前十几分之一至几十分之一。这种现象在术后一周左右最为突出，而对体液免疫力的影响相对下降较小。细胞免疫力降低，不仅可以促进肿瘤转移，而且对前期肿瘤转移灶的抑制减弱，从而使这些病灶迅速进展，这种现象可能是肿瘤术后近期复发的主要原因之一。因此，如何提高病人手术后的细胞免疫力，防止肿瘤复发，
12、应该成为手术者考虑的首要问题之一。3、手术不能解决全身肿瘤转移灶问题。前面提到肿瘤存在着早期转移问题，恶性程度越高，早期转移的发生率也就越高。而对于这些转移灶，目前的检查水平很难发现，就是说目前最先进的设备也不能确定是否有肿瘤转移灶存在。目前最先进的检查技术PET-CT 只能检测到 3 毫米以上的肿瘤转移灶，对 1-2毫米的转移灶难以发现。因此可以说各种检查没有阳性发现，不等于没有肿瘤转移，正是这些转移灶是以后肿瘤复发的根源。手术只能清除局部的肿瘤，对全身其他部位的肿瘤转移灶必须采用其他方式加以解决。4、手术导致器官残缺甚至严重的后遗症。所有的手术治疗均有不同程度的并发症和后遗症，如出血、感染、乳腺癌术后的患侧上肢肿胀、上抬受限和腹部手术常见肠粘连等，给病人造成许多生理和生活的不便。
