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1、（一）操场、场地日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注各种体育器械是否正常使用，是否定期保养，有无安全隐患。活动场地是否存在安全隐患，跑道有无坑洼或砖石。跳远场地是否有符合要求的沙坑，跳高场地是否有沙坑或垫子进行防护。较高体育设施固定是否牢固，有无防锈措施，对损坏部位是否及时修理。体育教师是否对学生进行体育器械使用的安全教育；课前是否对场地和器械进行检查。危险性较大的活动器械及场地是否有使用注意事项；幼儿园和小学器械及场地是否进行了防护，是否有警示牌，是否存在学生私自玩耍肋木、单杠、
2、攀高件等危险器械的现象。恶劣天气是否有禁止学生到可能发生危险区域的措施。肋木、单杠、秋千、攀高件等器械是否按规定设置了符合标准的沙坑或胶垫。其它不安全因素（二）厕所日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注是否落实专人负责清洁卫生，及时清理脏物。是否进行定期消毒、除臭处理。苍蝇、蚊虫孶生季节是否积极采取灭杀措施，是否做好通风、采光、消除异味工作。厕所内外墙是否裂缝、变形，瓦砖有无老化脱落现象；屋顶或天花板有无空鼓、变形、漏水等不安全情况。厕所灯是否正常，电路是否存在老化，有无私拉乱接现象
3、。有条件学校厕所是否安装了应急照明设施。遇雨、雪天气是否采取防滑、防摔措施。厕所化粪池或排污沟是否密闭，盖板是否坚固，是否有专人定期清理。（三）大门及门卫排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注校门口建筑是否存在隐患，大门是否牢固，是否有效屏避校外人员骚扰，是否能阻止狗、猫等动物进入校园。校门口处是否安装监控设备，并能正常使用。防暴等防范器材是否足够并能够正常使用。是否有学生在大门上攀爬玩耍上课期间学生出入校园是否有班主任开据的假条，是否履行了并登记手续。非本校人员进校园是否有登记。是否
4、有“禁止无关车辆人员进入”的标志牌。经允许进入校园的车辆是否登记，是否限速并要求其放在指定地点。其它不安全因素是否有易燃易爆、管制刀具等危及学校安全的物品被带入学校。门卫或保安是否落实昼夜值班、巡逻制度。其它不安全因素（四）电源电路日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注校园及室内是否存在私拉乱接、违规用电现象。所有插座、开关、电线是否有脱落、松动、老化的现象；有无线头裸露现象。学校是否存在晚上统一断闸关灯现象。学校电闸是否统一使用了漏电保护装置。学校大型用电设备是否有专人负责，是否每天
5、检查。使用电热器取暖设施是否专人负责并检查，并严格按规程操作。寄宿制学校是否配备发电机，保证停电时学校教育教学正常进行。寄宿制学校晚上活动区域是否保证照明，不存在黑暗角落。学校宿舍、教室等场所的应急照明设施是否完备，是否能够正常使用。其它不安全因素（五）教室、专用教室日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注屋顶有无脱落现象、渗漏现象，墙面有无裂缝、倾斜、脱落现象；外贴墙砖有无开裂、脱落现象，梁柱有无倾斜、开裂现象。门窗及玻璃是否破损、有无脱落迹象。楼梯走廊栏杆是否牢固，走廊地面是否防滑
6、；楼梯栏杆是否牢靠，楼梯台阶是否防滑；紧急疏散通道是否畅通；应急照明设施是否正常。照明设施是否完好，室内插座、开关、电线是否有脱落、松动、老化的现象；有无线头裸露、乱拉乱接现象。室内悬挂物品是否松动，电扇、电暖、投影等设施是否固定牢固。使用电热取暖设施是否按操作规程，是否人走断电。楼道内有无配备足够的灭火器，疏散标识是否设置合理，安全出口是否畅通。专用教室是否有防盗措施。专用教室是否有使用记录，灭火器材是否正常；是否保证无关人员不能随意进入。其它不安全因素（六）实验室、仪器室日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四
7、 星期五 星期六 星期日 备注屋顶有无脱落现象、渗漏现象，墙面有无裂缝、倾斜、脱落现象；外贴墙砖有无开裂、脱落现象，梁柱有无倾斜、开裂现象。门窗及玻璃是否破损、有无脱落迹象。紧急疏散通道是否畅通。室内插座、开关、电线是否有脱落、松动、老化的现象；有无线头裸露、乱拉乱接现象。室内悬挂物品是否松动，电扇、电暖、投影等设施是否固定牢固。灭火器材是否正常；是否保证无关人员不能随意进入。化学实验室危险药品及易燃易爆物品是否实行双锁、双帐、双人管理。实验室废水及废弃物是否按要求进行处置。是否有防盗措施。其它不安全因素（七）水井及饮水安全日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名):
8、排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注水井附近是否有污染源，是否远离工业废水或生活污水、渗水厕所、渗水坑，是否远离垃圾堆放或有毒物品存放点。井口是否高出地面，是否设盖或建房封闭管理。二次供水设施是否密封，通水管道是否科学防渗保证饮用水不受污染；是否定期消毒和具有严格的防投毒措施。直接管理水井和二次供水的人员是否患有传染性疾病，是否具有健康合格证。学校是否定期对饮用水进行水质监测。供水设施所用电源电路是否安全，有无老化破损，是否有电闸外露现象。提供的开水水温是否达到饮用标准，是否做好防烫伤的防护和教育，是否定期进行消毒。使用电烧开水器和锅炉烧水的，是否有
9、专人管理，经常对电源和防爆情况进行检查。其它不安全因素（八）宿舍日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注屋顶有无脱落现象、渗漏现象，墙面有无裂缝、倾斜、脱落现象；外贴墙砖有无开裂、脱落现象，梁柱有无倾斜、开裂现象。玻璃是否破损、有无脱落迹象。门窗是否牢固，有无破损，防盗设施是否完好。取暖是否符合要求，消防器材是否完好。宿舍床铺、护栏，橱柜等是否牢固完好。护栏高度是否达到了20 厘米。学生在宿舍是否用明火，是否有使用大功率电器（如热得快、电吹风、电热毯、电水壶等）的现象。宿舍照明设施是否
10、正常；应急照明设施是否正常；电源线路是否外露、有无破损现象；有无私拉乱接及线路老化现象；是否存在统一拉闸断电的现象。学生是否携带或藏匿管制刀具及与学习无关的物品或动物。学生是否有在宿舍内吸烟、喝酒、打牌、打架、夜不归宿、翻墙外的出现象；是否有外来人员或异性在宿舍内留宿或逗留现象。是否按时关、锁好门窗；宿舍内晚上是否有教师值班，学生宿舍门插销是否正常使用。值班教师是否每天坚持做好查铺记录。学生集中上下楼时是否有值班教师看护。其它不安全因素（九）围墙日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注
11、围墙根基是否牢固，墙体是否裂缝、倾斜，砖体是否老化，脱落、缺失，有无可能突发安全事故。围墙是否能有效隔绝外界人员入内，是否对本校学生进行了安全教育，是否有效防止学生从围墙翻墙出校。是否有学生翻墙出入校园的痕迹。是否在大风、暴雨等恶劣天气教育学生远离围墙及其它高大建筑，并且由专门人员阻止学生在围墙附近逗留。其它不安全因素（十）校园四周日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 责任人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注是否有社会闲散青年在校边游荡、聚集闹事，拦截学生“要烟钱” 、收“保护费” 、 “追求”女学生的现象。校园 200
12、米内是否有电子游戏厅、书摊、音像店、台球厅、洗浴、餐饮、歌舞厅等场所。校园周边是否有易燃易爆、剧毒、放射性、腐蚀性等危险物品的生产、经营、储存、使用场所。学校周边是否存在其他危害学生安全的隐患；校园内外是否有放养动物等危险动物活动，有无安全防患措施。学校门前是否有道路设置规范的交通警示标志；市区或主要交通要道是否有施划减速标志或人行横线。校门口属交通繁忙路段，有无警力维护学校出入口通道。是否存在有出售非法出版物、淫秽色情、凶杀暴力等内容的游商、商店或无证照摊点。周边或门口是否存在出售小食品的摊点。周边是否存在不法车辆、超员超载车辆、家长接学生车辆违规接送学生。学校是否对学生进行不乘坐以上车辆的
13、教育，并留有记录。是否报告公安交警部门处理。其它不安全因素（十一）食堂日排查记录表20 年 月 日 月 日 周次 学校： 检查人(签名): 排查情况记录排查内容星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 备注食品及原料采购是否索证索票，并做好记录。食品库房存放是否规范、标识齐全。原料采购与贮存环节 食品库房是否存有非食品、有毒有害物质、超保质期或腐败变质的食品。是否采用新鲜洁净的食品原料。操作人员在加工饭菜环节是否检验腐烂变质、油脂酸败、霉变、生虫、污秽不洁、混有异物等危害学生饮食健康的物质。加工的饭菜是否留样或留样不规范，是否进行了留样登记。加工用设施、设备、用具是否清洁，是否用
14、消毒设备消毒；刀、案是否生熟分开、菜肉分开。加工环节食品荤素是否分开，生熟是否分开；食品原料、半成品、成品是否分开存放；存放食品是否有防鼠、防蝇、防尘或保温措施操作人员工作时间衣帽穿戴是否整洁。要求：手套、工作帽、口罩、工作服穿戴整洁。有无穿戴工作衣帽进入卫生间现象。操作人员操作时有无吸烟、挖鼻孔、正对食品打喷嚏等不良卫生习惯。操作人员有无留长指甲、涂指甲油、戴戒指者。手部有破损现象时是否采取有效措施。从业人员卫生从业人员是否持有有效的健康证、合格证。是否有患痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（包括病原携带者） ，活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍食品卫生的疾病的人员。销售间是否存放生食品和杂物。出售食品前，是否清洗干净售饭台，盛放食品的用具是否随地摆放。食品是否接触了有毒物、不洁物；是否
