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1、患者治疗间歇期 PICC 维护的效果观察赵青兰 朱玉欣 李锦 孙莉 （中国人民解放军白求恩国际和平医院，石家庄 050082 ）【摘要】目的 探讨患者治疗间歇期 PICC 维护的方法和效果，为患者PICC 院外维护的可行性提供依据。 方法 患者均为住院期间行 B 超引导下肘上 PICC 置管，建立 PICC 置管及维护记录手册，进行规范的 PICC 置管后宣教，患者出院前根据自己意愿,选择维护地点。将患者治疗间歇期 PICC 维护分为两组：返回医院维护 190 例（院内维护组、对照组）和在居住地维护 198 例（院外维护组、观察组） 。对照组由专人负责，建立了维护小组，统一规范的 PICC维护
2、流程和质量标准。对于观察组，方法是选择参加过河北省护理学会静脉输液治疗专业委员会组织的 PICC 专项培训并取得了资质证书的人员及取得国家肿瘤专科护士证书的人员，建立了 PICC 技术资源库，患者出院前责任护士为患者选择 PICC 技术资源库维护人员并沟通患者的维护事宜，维护过程中有任何问题，资源库的人员随时与患者的责任护士通过电话、QQ 或微信联系，及时帮助解决维护中的问题。结果 观察组与对照组患者 PICC 的穿刺部位红肿、导管堵塞（包括不完全堵塞） 、导管脱出、静脉炎的发生率差异无统计学意义（P0.05） ，对照组总并发症发生率为 18%，观察组总并发症发生率为 25%，差异也无统计学意
3、义（P0.05） 。 结论 建立 PICC 技术资源库，保证患者治疗间歇期 PICC 让有培训资质的护士进行维护，通过相互沟通、技术指导、资源共享等，能够达到维护要求，方便患者，具有可行性。 经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有穿刺时危险性小、输注药物对静脉刺激轻、病人活动基本不受限制、留置时间长(最长一年)等优点。特别适合肿瘤患者输注化疗药物、血管活性药物、肠外营养以及需要长期静脉输液的患者。肿瘤患者常规化疗一般为 3-6 个疗程，3-4 周为一个周期 1。每个疗程治疗时间需要 3-10 天不等，化疗间歇期一
4、般为 2-3 周，此期间患者一般回家休养。PICC 在治疗间歇期至少每7 天维护 1 次，维护内容包括：更换输液接头、冲洗导管、更换透明敷料等 2。对于化疗间歇期 PICC 的维护目前国内尚无统一的模式，各地医疗机构根据当地的具体情况，采用不同的方式为患者服务。我院是位于河北省省会的三级甲等医院，患者主要来自本市区和周围县区。留置 PICC 导管的患者出院后导管维护存在着许多问题，如患者和家属未掌握 PICC 日常生活中注意事项 、往返路途的原因、家庭经济条件、社区及县医院和各级卫生院的医护人员对 PICC维护技术掌握不足等等，导致 PICC 维护不当，引起导管堵塞（最常见） 、导管相关性感染
5、、导管脱出、静脉血栓的形成、甚至导管断裂等一系列并发症 3，影响患者的下次治疗和 PICC 的使用寿命。这也是医护人员和患者对出院后PICC 维护所担心的问题。陆青等 4认为如果患者没有后期 PICC 维护保障，不宜进行 PICC 置管，也就是说，患者只能选择每次化疗前中心静脉（CVC ）置管(需要每日维护，留置时间一个月)，化疗后拔管，或者选手术置入输液港。根据以上情况，我们建立了 PICC 技术资源库，通过相互沟通、技术指导、资源共享等，对治疗间歇期 PICC 患者进行维护，收到满意效果。现报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 我科 2011 年 10 月至 2014 年 4 月在超声
6、引导下肘上 PICC 置管患者 403 例。纳入标准：患者居住在河北省内或治疗期间居住在本省内；患者和家属的依从性好；置入 PICC 后，第二次住院仍选择本院的患者； 知情同意。排除标准：患者中途放弃治疗而拔除 PICC 导管者；突发病情变化如大咯血等意外死亡。置入 PICC 的患者出院前根据自己的实际情况，自愿选择治疗间歇期 PICC 维护的地点。符合纳入标准的患者共 388 例，我们将患者治疗间歇期 PICC 维护分为两组：选择返回医院维护为对照组（院内维护组）192 例，选择在居住地维护为观察组（院外维护组）196 例。其中对照组男性101 例，女性 91 例，年龄（46.118.3）岁
7、，其中肺癌 71 例，胃癌 19 例，食道癌 15 例，结肠癌 17，直肠癌 10 例，肝癌 7 例，乳腺癌 30 例，卵巢癌 15 例，淋巴瘤 3 例，其他 5 例。观察组男性 100 例，女性 96 例，年龄（45.617.2）岁，其中肺癌 70 例，胃癌 16 例，食道癌 11 例，结肠癌 20，直肠癌 10 例，肝癌 6 例，乳腺癌 34 例，卵巢癌 16 例，淋巴瘤 4 例，其他 9 例。统计分析两组患者性别、年龄、疾病、置管护士的置管水平等方面均无显著差异（P0.05） ，两组患者资料具有可比性。1.2 方法1.2.1 PICC 的置管 均选用美国巴德公司生产的 SiteRite5
8、 超声引导系统（置管专用血管超声仪） 、4Fr 单腔三向瓣膜式 PICC、巴德公司生产的塞丁格针及导针套件、PICC 穿刺包。置管人员是经过 PICC 系统培训，获得专业资质的人员。本组 388 例患者均为肘上 PICC 置管，置管过程顺利，置管后行胸部 X 光照片，PICC 头端位置正确。1.2.2 建立 PICC 置管及维护记录手册 记录患者姓名、性别、年龄、居住地址、联系电话、PICC 导管型号、置管时间、穿刺部位、导管置入长度、外露长度、上臂臂围、导管头端的位置、置管护士的姓名，每次维护的时间、维护人员的姓名、穿刺点局部的情况、有无并发症及处理情况。对每位置管患者做好个案全程跟踪和记录
9、。1.2.3 PICC 置管后宣教 责任护士与患者和家属充分沟通，做好宣教。杨丽莎等5认为，健康宣教应贯穿护理的全过程，以提高患者对 PICC 的全面认识，提高其依从性，从而按时进行维护，顺利完成治疗。1.2.3.1 置管侧肢体可进行日常活动，比如洗脸、刷牙、扫地、炒菜等。患者和家属熟练穿脱衣服、如何洗浴等。1.2.3.2 保持局部干燥，不要擅自撕开贴膜，贴膜有卷边、松动、渗血、渗液时，及时更换贴膜。1.2.3.3 教会患者自我观察穿刺部位的变化，有无发红、疼痛，导管有无脱出等，需要及时进行相应的处理。1.2.3.4 患者带管期间尽量穿上肢宽松点的衣服,保持上肢血流通畅。避免在置管侧上肢测量血
10、压。1.2.3.5 置管的上肢需要进行握拳、松拳交替运动，旋腕及上肢抬高运动，每日两次，每次 10min；避免剧烈活动和过度外展、上举及频繁的屈伸活动，勿提重物，要求负重不超过 2.5kg。1.2.3.6 置管的上肢有无肿胀、麻木，导管外露端有无红色血液，气泡、导管被折断等异常情况应立即通知医护人员，立即处理。1.2.3.7 每次输液完毕，护士要进行冲封管，每 7 天换膜一次。如不输液，每 7天要进行维护一次（包括冲封管及更换正压接头和贴膜） 。1.2.4 PICC 患者治疗间歇期的维护置入 PICC 的患者出院前，患者和家属要根据自己的实际情况选择返回医院维护（对照组）或者在其居住地就近维护
11、(观察组)。患者出院要携带维护记录、PICC 健康宣教手册。1.2.4.1 医院维护组（对照组） 我们指定专人负责，并成立了患者治疗间歇期PICC 维护组，维护人员都是经过 PICC 相关知识专门培训，并取得 PICC 维护资质的人员，包括一名副主任护师、5 名主管护师。维护组建立了工作制度（如 24 小时手机开机，每周电话随访患者 PICC 维护情况） ，制定了规范的PICC 维护流程和维护质量标准，维护时统一使用 3M 公司生产的 PICC 维护包，每次维护必须更换正压接头、使用 20ml 生理盐水脉冲式冲管、肝素盐水（生理盐水 100ml+肝素钠 12500u1.6 ml）3ml 正压封
12、管。每次维护前观察穿刺点有无红肿、渗出，导管外露长度，贴膜有无卷边等，即评价本次维护前导管情况。每次维护后按要求填写维护记录，并告知患者下次维护时间。1.2.4.2 院外维护组(观察组) 首先是建立了 PICC 技术资源库，我们选择参加过河北省护理学会静脉输液治疗专业委员会组织的 PICC 专项培训并取得了资质证书的人员、取得巴德通道学院资格证书的人员以及取得国家肿瘤专科护士证书的人员（其包括 PICC 专项培训） ，建立了 PICC 技术资源人员联系表，包括单位具体地址、名称、姓名、QQ 号、微信、联系电话等。对于选择院外维护的患者，责任护士根据患者的居住地，遵循就近维护、方便患者的原则，选
13、择其居住地最近的 PICC 技术资源库的老师，责任护士与老师沟通患者的相关PICC 维护事宜，包括维护时间、维护流程、维护用品等，根据基层医院的具体情况，确定患者出院时是否携带维护包、正压接头等。维护过程中有任何问题，资源库的老师随时与患者的责任护士通过电话、QQ 或微信联系，如静脉炎的处理可通过手机视频与我们医院维护组的老师沟通，交换意见、通过处理措施，及时帮助解决维护中的问题。患者下一次住院时责任护士要查看维护记录，评估 PICC 导管的状况：上肢的臂围、皮温的高低、穿刺部位有无红肿、导管有无堵塞（包括不完全堵塞） 、导管是否脱出、有无静脉炎等并发症，进行相关处理并记录。2 统计学方法采用
14、 SPSS13.0 软件进行数据处理，通过非参数检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。3 结果表 1 两组患者并发症发生率比较 例（%） 组别 穿刺点红肿 导管堵塞 导管脱出 静脉炎 并发症对察组(n=192) 6（3.13） 4（2.08） 5（2.60） 3（1.56） 18（9.38）观照组(n=196) 8（4.08 ） 6（3.06） 7（3.57） 4（2.04） 25（12.76） x2 0.255 0.083 0.303 0.000 1.125P 0.613 0.774 0.582 1.000 0.289由表 1 可见：观察组与对照组各项并发症及总并发症的比较，均为P0.0
15、5，无统计学意义。表明治疗间歇期 PICC 院内维护和院外维护无明显差别。4 讨论因为恶性肿瘤化疗的特殊性以及 PICC 置管的独特优势， PICC 置管在肿瘤患者中的应用越来越广泛，置管后维护的工作量越来越大，PICC 维护的质量高低决定了导管能否长期安全留置以及避免由此可能产生的医疗纠纷。因此对于留置 PICC 的患者，有“ 置管容易，维护难”一说。PICC 每周至少维护一次，治疗间歇期患者因疾病本身原因及化疗后身体状况差等，从而影响患者的出行；居住地偏远，往返医院进行 PICC 维护增加了患者体能的消耗，耗费了往返路途的时间和费用；患者就诊时需要家人陪护，影响家人的正常工作。有些患者单纯
16、考虑经济因素，未能定时到医院进行导管维护，导致导管相关性感染的发生 6。有些患者选择在家自己或家属给予 PICC 维护，吴红娟等 7研究表明，肿瘤病人 PICC 居家护理时各种并发症发生率为 42.5%。杨益群等 8调查了 248 例肿瘤患者结果显示，50.8%的患者表示如果其居住的社区医院能合格地完成PICC 维护，他们治疗间歇期愿意到社区进行 PICC 维护。赵燕等 9对 12 家医院的 187 例留置 PICC 患者进行问卷调查，患者提出了 52 条对 PICC 维护的建议，其中 23 条是希望在社区进行 PICC 维护。目前，由于我国社区护理及乡镇卫生院的护理体系发展不完善，县级医院PICC 知识的普及面也不均衡，导致医护人员对 PICC 技
