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1、LOGO南京市城镇职工基本医疗保险南京市城镇职工基本医疗保险南京市城镇职工基本医疗保险南京市城镇职工基本医疗保险政策解读政策解读政策解读政策解读二一三年一月十五日二一三年一月十五日 基本医疗保险制度基本医疗保险制度-全面覆盖全面覆盖事事业业机机关关企企事事业业各各 类类灵灵活活就就业业城城镇镇居居民民全市全市62.58万人万人 市本级市本级41.99万人万人全市全市101.94万人万人 全市：全市：376.05376.05万人万人 市本级：市本级：291.88291.88万人万人 多层次医疗保障体系多层次医疗保障体系-初步建立健全初步建立健全重大疾病医疗救助重大疾病医疗救助补充医疗保险补充医疗
2、保险解决统筹基金支付上限解决统筹基金支付上限以上部分的医疗费以上部分的医疗费基本医疗保险一个自然年度支付限额18万解决门诊、住院解决门诊、住院基本医疗需求基本医疗需求是基本医疗保险的有力补充是基本医疗保险的有力补充减轻个人医疗费负担减轻个人医疗费负担 城镇职工医保城镇职工医保-待遇范围待遇范围城镇职工医保待遇门诊血友病待遇：门诊血友病待遇： 保障待遇较好保障待遇较好（以职工医保为例）（以职工医保为例）起付标准起付标准（个人自付）（个人自付）共共 付付普通门诊普通门诊 门诊特定项目门诊特定项目共共 付付 住院医疗住院医疗起付标准起付标准（个人自付）（个人自付）共共 付付起付标准起付标准（个人自付
3、）（个人自付）共共 付付共共 付付门诊慢性病、家庭病床门诊慢性病、家庭病床个人自付个人自付 门诊统筹门诊统筹 门诊精神病、门诊艾滋病门诊精神病、门诊艾滋病基金支付基金支付职工医保定点医疗机构职工医保定点医疗机构-数量示意图数量示意图 肾透析、抗排治疗定点肾透析、抗排治疗定点 恶性肿瘤门诊治疗定点恶性肿瘤门诊治疗定点 门诊统筹定点门诊统筹定点38家家190家家548548家家353353家家 门诊慢性病定点门诊慢性病定点职工医保定点零售药店职工医保定点零售药店-数量示意图数量示意图 器官移植术后抗排购药定点器官移植术后抗排购药定点 恶性肿瘤门诊购药定点恶性肿瘤门诊购药定点 普通购药定点普通购药定
4、点6家家27家家250250家家8181家家 门诊慢性病购药定点门诊慢性病购药定点就医、购药结算快速便捷就医、购药结算快速便捷结结 算算配配 药药定点医院定点医院定点药店定点药店经办机构经办机构结结 算算就就 医医 配配 药药基本医疗保险基本医疗保险“三个目录三个目录”v药品目录药品目录-江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录20102010年版年版医疗机构制剂目录医疗机构制剂目录目录内药品：区分甲、乙类目录内药品：区分甲、乙类甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付）甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付）乙类：设个人自付比例（共付费用
5、）乙类：设个人自付比例（共付费用）目录外药品：由个人承担（自付费用）目录外药品：由个人承担（自付费用）有限定支付范围（适应症限制）有限定支付范围（适应症限制）基本医疗保险三个目录基本医疗保险三个目录v诊疗项目和服务设施目录诊疗项目和服务设施目录-v区分甲、乙、丙类：区分甲、乙、丙类：甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付）甲类：无个人自付比例（按政策规定基金支付）乙类：设个人支付比例（共付费用）乙类：设个人支付比例（共付费用）丙类：范围外，由个人承担（自付费用）丙类：范围外，由个人承担（自付费用）v医用耗材目录医用耗材目录-区分范围内、范围外：区分范围内、范围外：范围内：设医保支付上限范围内
6、：设医保支付上限支付上限以内的部分：设个人自付比例（共付费用）支付上限以内的部分：设个人自付比例（共付费用）支付上限以上的部分：由个人承担（自付费用，视同支付上限以上的部分：由个人承担（自付费用，视同范围外）范围外）范围外：由个人承担（自付费用）范围外：由个人承担（自付费用）用药规定用药规定v急性疾病急性疾病3 3日日量量v慢性疾病慢性疾病7 7日日量量v门诊慢性病种门诊慢性病种1515日日量（最长不可超过量（最长不可超过3030日日量）量）v中药煎剂中药煎剂7 7剂剂（最长不可超过（最长不可超过1414剂剂）v出院带药出院带药: :可带与本次住院疾病相关的药物可带与本次住院疾病相关的药物一般
7、疾病一般疾病7 7日日量量慢性疾病慢性疾病1515日日量量LOGO政策解读之一：门门 诊诊 统统 筹筹 门诊统筹待遇门诊统筹待遇v门诊统筹设立：门诊统筹设立：起付标准起付标准-门槛门槛补助限额补助限额-封顶线封顶线分担比例分担比例-共付共付二次分担：二次分担：使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定使用乙类药品和医疗服务项目时，应先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。比例自付，再按下列规定享受相关待遇。 无病种限定无病种限定无定点限定无定点限定门诊统筹待遇门诊统筹待遇v统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：统筹基金和个人（含个人账户）共同分担：在一个自然年度内在一个自然年度内参保人员门诊
8、统筹发生的符合规定的医疗费用参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段）起付标准以上、支付限额以下的费用（共付段） 门诊统筹补助标准门诊统筹补助标准 P13P13人员类型人员类型起付标准起付标准( (元元) )限额内补助比例限额内补助比例补助限额补助限额( (元元) )社区社区非社区非社区在职职工在职职工1200120070%70%60%60%20002000退休（退职）人员退休（退职）人员1000100075%75%65%65%30003000建国前建国前参加革命工作的老工人参加革命工作的老工人200200100%100%95%95%40004000门诊
9、统筹就诊规定门诊统筹就诊规定-首诊转诊制首诊转诊制v首诊：首诊：参保人员可在以下医疗机构首诊：二级及二级以下二级及二级以下三级专科三级专科v转诊转诊：参保人员在16家三级医院就诊需转诊急诊、抢救不受此限制v药店购药：不享受门诊统筹待遇药店购药：不享受门诊统筹待遇门诊统筹与其他门诊待遇的衔接门诊统筹与其他门诊待遇的衔接v参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。参保人员享受门诊统筹待遇时，可享受其他门诊待遇。v“门慢门慢”补助限额使用完后，补助限额使用完后，仍在原门慢定点医院就诊，仍在原门慢定点医院就诊，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇。v“门特门特”
10、 补助限额使用完以后，补助限额使用完以后，仍在原门特定点医院就仍在原门特定点医院就诊，诊，需按门诊统筹的规定办理需按门诊统筹的规定办理转诊手续转诊手续后，方可享受门后，方可享受门诊统筹待遇。诊统筹待遇。政策解读之二：政策解读之二：门诊慢性病门诊慢性病 一、门诊慢性病待遇简介一、门诊慢性病待遇简介v门诊慢性病设立：门诊慢性病设立：起付标准起付标准-门槛门槛补助限额补助限额-封顶线封顶线分担比例分担比例-共付共付无二次分担：无二次分担：使用乙类药品和医疗服务项目时，无需先按规使用乙类药品和医疗服务项目时，无需先按规定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。定比例自付，再按下列规定享受相关待遇。有病种限
11、定（有病种限定（42个个病种）病种）定点就诊、购药定点就诊、购药门诊慢性病补助标准门诊慢性病补助标准 P15P15分类分类在职在职退休（职）退休（职）7070岁以上岁以上退休退休建国前参加革命建国前参加革命工作的老工人工作的老工人起付标准起付标准10001000元元800800元元600600元元无无限额内限额内补助比例补助比例社区社区70%70%非社区非社区60%60%社区社区85%85%非社区非社区75%75%社区社区 95%95%非社区非社区 85%85%社区社区100%100%非社区非社区 95%95%补补助助限限额额类类20002000元元30003000元元35003500元元40
12、004000元元类类40004000元元50005000元元55005500元元60006000元元类类1000010000元元1000010000元元1000010000元元1000010000元元同时患有两种及两种以上慢性病在原最高补助限额基础上增加同时患有两种及两种以上慢性病在原最高补助限额基础上增加20002000元。元。 门诊慢性病病种范围门诊慢性病病种范围v门慢病种共分三大类门慢病种共分三大类42种种 P7 第第类类33种种高血压、高血压、糖尿病糖尿病型、型、型型等等第第类类4种种 慢性乙、丙、丁型肝炎，肝硬化失代偿慢性乙、丙、丁型肝炎，肝硬化失代偿慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析
13、治疗）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第第类类5种种系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病门诊慢性病门诊慢性病-定点就诊、购药定点就诊、购药v定点定点：社区医疗机构；社区医疗机构；其他医疗机构；其他医疗机构；中医院；中医院；零售药店。零售药店。专科疾病在专科医院就诊专科疾病在专科医院就诊-无需定点无需定点病种名称病种名称医疗机构医疗机构（6 6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（下腔出血后遗症期；（7 7）帕金森氏病、帕
14、金森氏）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（综合症；（8 8）癫痫）癫痫南京市脑科医院南京市脑科医院（1111）活动性肺结核）活动性肺结核南京市胸科医院南京市胸科医院（1212）淋巴结核；（）淋巴结核；（1313）骨结核）骨结核南京市中西医结合医院南京市中西医结合医院（2222）银屑病）银屑病中国医学科学院皮肤病院中国医学科学院皮肤病院（3434）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（3535）慢）慢性丙型肝炎；（性丙型肝炎；（3636）肝硬化失代偿）肝硬化失代偿解放军第八一医院解放军第八一医院 南京市第二医院南京市第二医院（3131）慢性溃疡性结肠炎；（）慢性溃疡性结肠炎；
15、（3232）克罗恩病）克罗恩病南京丁义山肛肠专科医院南京丁义山肛肠专科医院二、门诊慢性病准入申请流程二、门诊慢性病准入申请流程v认定认定：患者持市民卡及患者持市民卡及疾病诊断证明书疾病诊断证明书、近一年来的、近一年来的门诊病历门诊病历、检查检查报告单报告单或或出院小结出院小结等，到三级定点医院相关科室。领取等，到三级定点医院相关科室。领取门诊门诊慢性病准入申请表慢性病准入申请表（一式两份），并填写个人资料。（一式两份），并填写个人资料。其中：高血压其中：高血压期、期、期，糖尿病期，糖尿病1 1型、型、2 2型可以到二级定型可以到二级定点医院点医院由专科由专科副主任以上医师副主任以上医师按规定的
16、准入标准进行认定，医按规定的准入标准进行认定，医院院医保办医保办审核盖章。审核盖章。二、门诊慢性病准入申请流程二、门诊慢性病准入申请流程v 送件送件：门诊慢性病准入申请表门诊慢性病准入申请表、市民卡到、市民卡到市医保中心市医保中心办理审核准入手续。办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：送件同时附下列材料之一：审核医院医务处（科）出具的审核医院医务处（科）出具的疾病诊断证明书疾病诊断证明书原件；原件；相关病种的病理报告、出院小结原件和复印件；相关病种的病理报告、出院小结原件和复印件；近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 Company Logo三、
17、门诊慢性病就诊流程三、门诊慢性病就诊流程v定点医院就诊：定点医院就诊：v定点药店购药：定点药店购药：Company Logo四、门诊慢性病定点变更要求四、门诊慢性病定点变更要求v定点变更受理单位：定点变更受理单位：三级以下三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构。具有门慢服务范围的定点医疗机构。市医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。市医保中心原则上不受理门诊慢性病人员的定点变更。v定点变更时限：定点变更时限：一个月内原则上不可进行第二次变更。一个月内原则上不可进行第二次变更。LOGO政策解读之三：门诊特定项目门诊特定项目门诊特定项目门诊特定项目v恶性肿瘤门诊治疗恶性肿瘤门诊治疗门诊专项
18、治疗门诊专项治疗门诊辅助治疗门诊辅助治疗v慢性肾衰竭门诊透析治疗慢性肾衰竭门诊透析治疗血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析v人体器官移植术后门诊抗排异治疗人体器官移植术后门诊抗排异治疗相关政策关于调整城镇职工基本医疗保险关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特定项目待遇的通知门诊特定项目待遇的通知宁人社宁人社【20112011】485485号号恶性肿瘤门诊治疗待遇表恶性肿瘤门诊治疗待遇表相关项目费用待遇相关项目费用待遇个人分担比例个人分担比例项目名称项目名称就诊范围就诊范围确诊后时确诊后时间间医保基金医保基金支付限额支付限额在职在职退休（职）退休（职）7070岁以上岁以上退休（职）退休（职）建国前参建国
19、前参加革命工加革命工作的老工作的老工人人专项治疗专项治疗放疗和日放疗和日间化疗间化疗指定医院指定医院（一家）（一家）每年每年1515万元万元8%8%5%5%4%4%无无针对性药针对性药物治疗物治疗指定医院指定医院（一家）（一家）每年每年1010万万8%8%5%5%4%4%无无辅助治疗辅助治疗定点医院定点医院（三家）（三家）定点药店定点药店（一家）（一家）当年及第当年及第1-31-3年年每年每年2 2万元万元10%10%7%7%5%5%无无第第4-54-5年年每年每年1 1万元万元10%10%7%7%5%5%无无第第6 6年及年及以后以后每年每年4 4千元千元10%10%7%7%5%5%无无备注
20、备注有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。的个人分担比例支付。年度：是指自然年度（每年年度：是指自然年度（每年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日）日）恶性肿瘤恶性肿瘤-门诊治疗待遇门诊治疗待遇恶性肿瘤恶性肿瘤-定点就诊、购药定点就诊、购药v定点定点：定点医院定点医院3家家指定其中指定其中1家家医院医院放、化疗放、化疗针对性药物治疗针对性药物治疗定点零售药店定点零售药店1家家肿瘤患者资格准入和治疗方式登记肿瘤患者资格准入和治疗方式登记v资格准入资格准入：由市社保中心医
21、疗保险部审核办理由市社保中心医疗保险部审核办理v治疗方式登记治疗方式登记：由指定医院按规定程序办理由指定医院按规定程序办理v变更医院：变更医院：变更变更定点定点医院医院需在市社保中心医疗保险部办理需在市社保中心医疗保险部办理变更变更指定指定医院医院需在原指定医院办理中止手续后，再到新指定医院重新办需在原指定医院办理中止手续后，再到新指定医院重新办理登记手续。理登记手续。肿瘤门诊专项治疗的办理流程肿瘤门诊专项治疗的办理流程 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表相关项目费用待遇相关项目费用待遇个人分担比例个人分担比例项目名称项目名称支付限额支付限额在职在职退休（职）退休（职）7
22、070岁以上岁以上退休（职）退休（职）建国前参加建国前参加革命工作的革命工作的老工人老工人透析费用透析费用6.36.3万元万元/ /年年8%8%5%5%4%4%无无辅助治疗费用辅助治疗费用1.21.2万元万元/ /年年10%10%7%7%5%5%无无备备 注注对最高支付限额的解释：对最高支付限额的解释：透析费用：指透析医疗费限额（含个人支付）透析费用：指透析医疗费限额（含个人支付）辅助治疗费用：指医保基金支付限额辅助治疗费用：指医保基金支付限额年度：是指自然年度（每年年度：是指自然年度（每年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日）日）人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表人体器官移植术后
23、门诊抗排异治疗待遇表相关项目费用待遇相关项目费用待遇个人分担比例个人分担比例项目名称项目名称移植术后移植术后时时 间间医保基金支医保基金支付限额付限额在职在职退休（职）退休（职）7070岁以上岁以上退休（职）退休（职）建国前参加建国前参加革命工作的革命工作的老工人老工人抗排异治疗抗排异治疗当年和第一当年和第一年年8 8万元万元/ /年年8%8%5%5%4%4%无无第二年第二年7.57.5万元万元8%8%5%5%4%4%无无第三年第三年7 7万元万元8%8%5%5%4%4%无无第四年及以第四年及以后后6.56.5万元万元/ /年年8%8%5%5%4%4%无无辅助治疗辅助治疗当年和第一当年和第一年
24、年1000010000元元/ /年年10%10%7%7%5%5%无无第二年第二年80008000元元10%10%7%7%5%5%无无第三年第三年60006000元元10%10%7%7%5%5%无无第四年及以第四年及以后后40004000元元/ /年年10%10%7%7%5%5%无无备注备注有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。担比例支付。年度：是指自然年度（每年年度：是指自然年度（每年1 1月月1 1日至日至1212月月3131日）日） 造血干细胞（异体）移植术后门诊抗
25、排异治疗造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗增加造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治增加造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇。疗待遇。术后第一年基金参照器官移植术后门诊抗排异治术后第一年基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗第一年的待遇标准支付。疗第一年的待遇标准支付。待遇结束后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评待遇结束后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，到医疗保险经办机构办理审核登记手续，估后，到医疗保险经办机构办理审核登记手续，基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。待遇标准支付。 门诊政策解读之四：门诊政策解读之四：门
26、诊精神病门诊精神病门诊精神病待遇门诊精神病待遇v七种精神病患者在定点医院门诊医疗费用七种精神病患者在定点医院门诊医疗费用v总额控制、定额包干结算总额控制、定额包干结算v定额标准：定额标准：三级定点医院为每人每月三级定点医院为每人每月220220元元/ /人月人月二级及以下定点医院和长期驻外人员为每人每月二级及以下定点医院和长期驻外人员为每人每月160160元元/ /人月人月v基本医疗保险范围外的医疗费用，由患者用个人账户或基本医疗保险范围外的医疗费用，由患者用个人账户或现金支付。现金支付。v精神病患者因精神疾病住院发生的基本医疗保险范围内，精神病患者因精神疾病住院发生的基本医疗保险范围内，按规
27、定个人自付部分医疗费用，由大病救助基金、用人按规定个人自付部分医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付单位、个人各支付三分之一三分之一。Company Logo门诊政策解读之五：门诊政策解读之五：家家 庭庭 病病 床床家庭病床设置条件家庭病床设置条件v参保人员长期卧床不起，且符合以下条件参保人员长期卧床不起，且符合以下条件之一：之一：中风瘫痪康复期中风瘫痪康复期恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期骨折牵引需卧床治疗的骨折牵引需卧床治疗的符合住院条件的符合住院条件的7070周岁以上老人周岁以上老人 家庭病床补助标准家庭病床补助标准家庭病床个人负担比例表家庭病床个人负担比例表起付标准起付标准补助比例补助
28、比例补助限额补助限额300300元元95%95%15001500元元备注：备注： 1 1、家庭病床一个结算周期为、家庭病床一个结算周期为9090天天 2 2、恶性肿瘤晚期的参保人员起付标准免予支付、恶性肿瘤晚期的参保人员起付标准免予支付 3 3、最高支付限额以上费用全部由个人负担、最高支付限额以上费用全部由个人负担医保启动初期办理门诊待遇须知医保启动初期办理门诊待遇须知v要求统一办理要求统一办理：领表：获得病种准入表格的三种途径：领表：获得病种准入表格的三种途径：到市社保中心申领到市社保中心申领网上下载后复印网上下载后复印市人力资源和社会保障网市人力资源和社会保障网-服务大厅服务大厅-社会保险社会保险定点医院提供定点医院提供送件：市社保中心医保部服务管理科送件：市社保中心医保部服务管理科同时必须提供表中规定的相关材料同时必须提供表中规定的相关材料地址：水西门大街地址：水西门大街7373号三楼号三楼309309房间（或二楼大厅）房间（或二楼大厅）电话：电话：（公务员科）（公务员科）（服务管理科）（服务管理科）
