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1、1腹壁切口疝的外科治疗【关键词】 腹壁切口疝外科治疗腹壁切口是外科常见疾病，发生率 2%11% ，可严重影响患者的生活和工作。为总结腹壁切口疝的诊治经验，现将本院1999 年 5 月至 2005 年 5 月收治的 63 例腹壁切口疝的临床资料作一回顾性分析。1 临床资料1.1 一般资料 本组 63 例，其中男 38 例，女 25 例，年龄2284 岁（平均 60.1 岁） ；继发于胆囊切除和胆总管探查术后 15例，胃大部分切除术后 4 例，直肠癌术后 9 例，脾切除术后 3 例，阑尾切除术后 12 例，子宫切除术后 7 例，剖腹产后 2 例，肠梗阻术后 2 例，胰十二指肠切除术后 2 例，腹部
2、外伤剖腹探查术后 4 例，腹腔镜术后 3 例。其中 6 例为切口疝修补术后复发作第二次修补。63 例中，伴慢性支气管炎 9 例，高血压病 14 例，糖尿病 4 例，肝硬化腹水 4 例，前列腺增生 3 例。术前行 B 超检查 34 例，CT 检查25 例。1.2 手术方法 围手术期均使用抗生素，术后一般放置引流。(1)直接缝合法：切除切口瘢痕显露疝环，沿其边缘解剖出腹壁各层组织，回纳疝内容物后在无张力的前提下拉拢疝环边缘缝合。(2)补片修补法：切除切口瘢痕显露疝环，自疝环边缘向周围游离35cm，切开疝囊回纳疝内容物后缝合腹膜，放置聚丙烯类补片(可置于腹膜肌鞘前或后 ，补片超过疝环边缘 3cm)，
3、最后将补片与腹壁肌层及腱膜联合缝合固定。2001 年前，根据疝环大小将腹壁切口疝分为小切口疝（5cm）和大切口疝（5cm） ，对于小切口疝，尽量使用直接缝合法；2001 年后，将腹壁切口疝根据疝环大小分为小切口疝（3cm） 、大切口疝（3 5cm）和巨大切口疝（5cm） ，对疝环 3 cm 以上的切口疝较多地使用补片修补，尤其对老年、肥胖、二次切口疝修补及合并其它慢性疾病者 。本组采用直接缝合法 22 例，补片修补法 41 例。2 结果3 例发生皮下脂肪液化及切口感染，经二期缝合后切口愈合，其余均一期愈合。随访 26 年，3 例复发（1 例为恶性肿瘤晚期，1 例为门脉高压伴腹水，1 例为重度肥
4、胖） ，其余均恢复良好，可正常生活工作。33 讨论3.1 术前诊断 典型的腹壁切口疝诊断本身并不困难，但体格检查有时常难以明确疝环大小、疝内容物性质以及疝囊与腹壁的粘连情况。特别是约有 5%10%的患者，由于过度肥胖、皮肤瘢痕严重增生或疝囊突起于腹壁肌肉与腱膜层间，体检时不易查出 。B 超及 CT 对腹壁切口疝的诊断有帮助。B 超可见腹壁缺损区域，能测量疝环大小及观察疝内容物、了解局部有无积液，特别是超声测量疝环大小对术式选择有重要参考价值。3.2 抗生素的使用 对于围手术期抗生素的使用，尚有争议。虽然腹壁切口疝修补属于清洁（1 类）手术，感染发生率不高，但行修补时(尤其巨大疝) ，手术剥离面
5、大，时间较长，渗血、渗液较多，可能受消化道细菌污染，特别是采用补片修补法植入人工材料者，一旦感染将造成手术失败，故作者主张围手术期常规使用抗生素，选择一代头孢类或青霉素与 内酰胺酶抑制剂的复合制剂为主，术前半小时静脉应用。术后继续使用 23d，体温正常停用。对于巨大疝，或伴发其它疾病时，可适当选择二代甚至三代头孢类药物，修补时间长者可于术中加用一次，术后根据病情，酌情延长抗生素使用时间。3.3 手术方案的选择 一般疝环3cm 时可考虑直接缝合法，4注意缝合时不能有张力，否则即使勉强缝合，术后复发的可能性也较大。可使用人工合成的单股缝线如 Peolene 或 Dexon。对于疝环3cm 者尽可能
6、选择补片修补法，特别是存在诸如肥胖、咳嗽等可能引起疝复发的因素时。目前常用的人工补片包括聚丙烯类、膨化聚四氟乙烯。对于补片的放置，膨化聚四氟乙烯可置于腹膜内侧，先以补片缘与腹膜周围间断缝合，再将疝环缘与补片间断缝合，而聚丙烯可置于腹壁鞘前或腹壁肌鞘后腹膜前。补片应超过疝环缘35cm，要注意修剪，使放置平整。对于巨大腹壁切口疝，由于腹膜内容物长期突入疝囊内，腹腔容量减少，手术贸然将疝内容物回纳入腹腔，可能造成呼吸、循环功能的严重障碍，为防止这种情况出现，可通过疝囊复位后加压包扎的方法来逐步扩大腹腔容积，同时，术前数天应置胃管行胃肠减压。3.4 术后引流的管理 放置引流的目的是减少术后创面的积液(
7、特别是聚丙烯补片对组织的化学刺激可造成渗出增加)，以使补片与腹壁组织易于粘附，愈合牢固，并减少术后继发细菌感染的可能性，从而减少术后疝的复发率。可根据病情选用皮片引流或引流管引流。术后要注意引流量的观察，创面大者可加用负压。引流时间一般术后 24h，对创伤大、引流量多者，可适度延长放置引流时间。本组 1 例巨大切口疝，重度肥胖，负压引流管内每天都有4070ml 液体流出，持续 1 周后引流量才逐渐减少，引流管留置长达 10d。5【参考文献】1 Mudge M, Hughes CE. Incisional heria : a 10 year prospecitive study of medicine and attitudes. Br J Surg,1985,72(1):70.2 中华外科学会疝和腹壁外科组. 腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案（草案）. 中国实用外科杂志，2001，21（10 ）：插页.3 Flament JB, Verhaeghe P, Wantz GE, et al. Incisional hernia: the problem and the cure. J Am Coll Surg,1999,188(4):429.
