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1、1腰椎间盘手术失败综合征 11 例的再手术治疗【关键词】 腰椎间盘手术失败综合征本院 1991 年 2 月至 2003 年 8 月手术治疗腰椎间盘突出症300 例，其中再手术 11 例(12 例次) ，现作一分析。报告如下。1 临床资料本组 11 例，其中男 10 例，女 1 例，年龄 3856 岁( 平均 49岁)。次手术间隔时间为 20d2 年(平均 1.6 年) 。首次手术方式：单侧开窗髓核摘除术 10 例，全椎板切除髓核摘除术 1 例。再次手术原因：第 1 次手术诊断错误 3 例，行腰椎间盘摘除术，术中凸出物不明显，与临床症状不符，术后症状仍存在，且有加重(1 例发生瘫痪)，后经椎管造
2、影、MRI 等检查，再次手术证实 2 例为神经鞘膜瘤，1 例为脊柱（L1 ）结核；术中定位错误 1 例，此例是 L5S1椎间盘突出症，但术中误入 S12 间隙，术后效果不佳，摄 X 线片后发现进错椎间隙；术后椎间盘炎 1 例(男，49 岁)，为 L45 椎间盘突出症，行开窗髓核摘除术，术后第 9 天出现椎间盘炎症状，第2 周再次手术进入清创，术中见椎间盘为炎性组织，无脓性液；医源性腰椎管狭窄症 1 例，主要为第 1 次手术时行 L35 全椎板切除，摘除 L34、L45、 L5S1 椎间盘，手术范围过大，术后椎管内2大量瘢痕增生、纤维束带压迫硬膜囊与周围神经组织粘连；术后复发 6 例次，其中 1
3、 例 2 次复发，主要是首次手术时髓核取出不彻底，髓核残留。2 讨论2.1 误诊原因典型的腰椎间盘突出症的诊断，依据详细的病史、体征和 X线摄片、CT 扫描，绝大多数病例能做出准确的诊断，但是当腰椎本身或椎管内疾病同时存在时，常易造成术前诊断错误，本组 3 例误诊为腰椎间盘突出症(2 例为神经鞘膜瘤、1 例为 L1 结核)，说明根性神经痛不仅为单纯腰椎间盘突然所致，还可能伴有其他疾患。分析本组病例误诊的原因，大致有：(1)低位脊髓肿瘤、腰椎结核（早期）与腰椎间盘突出症的临床表现有些相似，诊断有一定难度；（2）2 种疾病同时存在时，临床表现较复杂，难以鉴别诊断；（3）过分认定 CT 检查，不少患
4、者带有腰突症的 CT 报告，医生易忽略神经系统详细检查，本组误诊 3 例术前均有腰椎 CT 片，并且见有腰椎间盘突出，其实可能是无症状腰椎间盘突出患者，真正症状系其他疾病所致。2.2 提高诊断的准确性，避免误诊 3对腰痛患者应考虑到脊柱有同时存在 2 种以上疾病的可能性，如脊髓肿瘤、转移性肿瘤、椎体结核、椎管狭窄等；不受辅助检查（尤其是 CT）报告的限制，对脊柱患者均应作全面的神经系统检查，这对于避免漏诊，误诊尤为重要；合理选用辅助检查，对临床表现含糊、定位困难或出现腰椎间盘突出症难以解释的症状和体征患者，应行椎管造影、MRI 检查，了解全椎管的情况。本院由于强调了以上几个方面，近 10 年来
5、未发生误诊病例。2.3 术中定位问题术中准确定位是手术成功的重要环节。本组 1 例因术中定位错误而导致再次手术。如何准确定位，有效方法是：（1）仔细阅读分析 CT 及 X 线片，并进行对照，有无腰椎变异，本组 1 例手术部位错误是因为 L5 骶化而造成；（ 2）两髂嵴最高点连线中点为第 4腰椎棘突，低于此线的第一个间隙即 L4 5 间隙；(3) 术中暴露棘突、椎板后用巾钳夹住显露的棘突，用力向患者头的方向牵拉，观察椎板间隙有无活动，动和不动之间为 L5S1 间隙；（4）美蓝注射定位，术前将美蓝 1ml 注入 L45 棘突间隙，采用此法可确保定位不会发生错误。2.4 术后复发问题4腰椎间盘突出症
6、术后若原手术间隙残留髓核又突然造成对神经根的压迫，不论是手术侧或对侧均称复发。造成髓核残留的原因：（1）采用一侧开窗式摘除髓核，在椎间盘对侧的后外角处髓核不易达到，而致此处髓核残留；（2）髓核退变程度越轻，越不易取净；（3）术者经验不足，熟练程度不够；（ 4）术者对究竟取出多少髓核的认识不同，有人主张取净髓核组织 ，也有人主张仅取出突出的髓核 。本组中 6 例皆为仅切除突出髓核所致，首次手术时见突出明显，髓核呈块状一次取出，未对残留的髓核进一步处理，其中 1 例 2 次复发，第 2 次手术时仅取出突出髓核，对残留的椎间盘清除不彻底，2 个月后再次复发。作者认为，尽可能将该间隙退变的髓核及散在组
7、织取净，以防复发，术中采用椎间隙高压冲洗技术，有利于残留髓核的取出。即使如此，术后复发率仍无明显降低，原因有待进一步探讨。2.5 医源性腰椎管狭窄症半椎板切除术，尤其是全椎板切除术后，椎管内形成较多的瘢痕组织，压迫束带或瘢痕组织，互相连接形成新的瘢痕性椎管内壁，有可能产生硬膜囊压迫，引起医源性腰椎管狭窄症，本组 1 例可能因为定量诊断不够，手术过大而造成。预防措施：（1）手术方式的正确选择，在确保减压彻底的基础上，尽量选择创伤小的手术方式，如开窗潜形扩大、椎管成形等；（2）术中避免损伤硬脊膜、5切口内彻底止血、放置脂肪片防止粘连，术后负压引流、预防感染等。【参考文献】1 陆裕朴，王全平，李捻生，等. 腰椎间盘突出症再次手术治疗. 中华骨科杂志，1991 ，11（2 ）：81.2 贾连顺，侯铁胜，戴力杨. 腰间盘突出症手术治疗的几个问题. 中国脊柱脊髓杂志，1995 ，5 （2）：52.
