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1、1腰椎间盘手术失败综合征 11 例的再手术治疗【关键词】 腰椎间盘手术失败综合征本院 1991 年 2 月至 2003 年 8 月手术治疗腰椎间盘突出症300 例,其中再手术 11 例(12 例次) ,现作一分析。报告如下。1 临床资料本组 11 例,其中男 10 例,女 1 例,年龄 3856 岁( 平均 49岁)。次手术间隔时间为 20d2 年(平均 1.6 年) 。首次手术方式:单侧开窗髓核摘除术 10 例,全椎板切除髓核摘除术 1 例。再次手术原因:第 1 次手术诊断错误 3 例,行腰椎间盘摘除术,术中凸出物不明显,与临床症状不符,术后症状仍存在,且有加重(1 例发生瘫痪),后经椎管造
2、影、MRI 等检查,再次手术证实 2 例为神经鞘膜瘤,1 例为脊柱(L1 )结核;术中定位错误 1 例,此例是 L5S1椎间盘突出症,但术中误入 S12 间隙,术后效果不佳,摄 X 线片后发现进错椎间隙;术后椎间盘炎 1 例(男,49 岁),为 L45 椎间盘突出症,行开窗髓核摘除术,术后第 9 天出现椎间盘炎症状,第2 周再次手术进入清创,术中见椎间盘为炎性组织,无脓性液;医源性腰椎管狭窄症 1 例,主要为第 1 次手术时行 L35 全椎板切除,摘除 L34、L45、 L5S1 椎间盘,手术范围过大,术后椎管内2大量瘢痕增生、纤维束带压迫硬膜囊与周围神经组织粘连;术后复发 6 例次,其中 1
3、 例 2 次复发,主要是首次手术时髓核取出不彻底,髓核残留。2 讨论2.1 误诊原因典型的腰椎间盘突出症的诊断,依据详细的病史、体征和 X线摄片、CT 扫描,绝大多数病例能做出准确的诊断,但是当腰椎本身或椎管内疾病同时存在时,常易造成术前诊断错误,本组 3 例误诊为腰椎间盘突出症(2 例为神经鞘膜瘤、1 例为 L1 结核),说明根性神经痛不仅为单纯腰椎间盘突然所致,还可能伴有其他疾患。分析本组病例误诊的原因,大致有:(1)低位脊髓肿瘤、腰椎结核(早期)与腰椎间盘突出症的临床表现有些相似,诊断有一定难度;(2)2 种疾病同时存在时,临床表现较复杂,难以鉴别诊断;(3)过分认定 CT 检查,不少患
4、者带有腰突症的 CT 报告,医生易忽略神经系统详细检查,本组误诊 3 例术前均有腰椎 CT 片,并且见有腰椎间盘突出,其实可能是无症状腰椎间盘突出患者,真正症状系其他疾病所致。2.2 提高诊断的准确性,避免误诊 3对腰痛患者应考虑到脊柱有同时存在 2 种以上疾病的可能性,如脊髓肿瘤、转移性肿瘤、椎体结核、椎管狭窄等;不受辅助检查(尤其是 CT)报告的限制,对脊柱患者均应作全面的神经系统检查,这对于避免漏诊,误诊尤为重要;合理选用辅助检查,对临床表现含糊、定位困难或出现腰椎间盘突出症难以解释的症状和体征患者,应行椎管造影、MRI 检查,了解全椎管的情况。本院由于强调了以上几个方面,近 10 年来
5、未发生误诊病例。2.3 术中定位问题术中准确定位是手术成功的重要环节。本组 1 例因术中定位错误而导致再次手术。如何准确定位,有效方法是:(1)仔细阅读分析 CT 及 X 线片,并进行对照,有无腰椎变异,本组 1 例手术部位错误是因为 L5 骶化而造成;( 2)两髂嵴最高点连线中点为第 4腰椎棘突,低于此线的第一个间隙即 L4 5 间隙;(3) 术中暴露棘突、椎板后用巾钳夹住显露的棘突,用力向患者头的方向牵拉,观察椎板间隙有无活动,动和不动之间为 L5S1 间隙;(4)美蓝注射定位,术前将美蓝 1ml 注入 L45 棘突间隙,采用此法可确保定位不会发生错误。2.4 术后复发问题4腰椎间盘突出症
6、术后若原手术间隙残留髓核又突然造成对神经根的压迫,不论是手术侧或对侧均称复发。造成髓核残留的原因:(1)采用一侧开窗式摘除髓核,在椎间盘对侧的后外角处髓核不易达到,而致此处髓核残留;(2)髓核退变程度越轻,越不易取净;(3)术者经验不足,熟练程度不够;( 4)术者对究竟取出多少髓核的认识不同,有人主张取净髓核组织 ,也有人主张仅取出突出的髓核 。本组中 6 例皆为仅切除突出髓核所致,首次手术时见突出明显,髓核呈块状一次取出,未对残留的髓核进一步处理,其中 1 例 2 次复发,第 2 次手术时仅取出突出髓核,对残留的椎间盘清除不彻底,2 个月后再次复发。作者认为,尽可能将该间隙退变的髓核及散在组
7、织取净,以防复发,术中采用椎间隙高压冲洗技术,有利于残留髓核的取出。即使如此,术后复发率仍无明显降低,原因有待进一步探讨。2.5 医源性腰椎管狭窄症半椎板切除术,尤其是全椎板切除术后,椎管内形成较多的瘢痕组织,压迫束带或瘢痕组织,互相连接形成新的瘢痕性椎管内壁,有可能产生硬膜囊压迫,引起医源性腰椎管狭窄症,本组 1 例可能因为定量诊断不够,手术过大而造成。预防措施:(1)手术方式的正确选择,在确保减压彻底的基础上,尽量选择创伤小的手术方式,如开窗潜形扩大、椎管成形等;(2)术中避免损伤硬脊膜、5切口内彻底止血、放置脂肪片防止粘连,术后负压引流、预防感染等。【参考文献】1 陆裕朴,王全平,李捻生,等. 腰椎间盘突出症再次手术治疗. 中华骨科杂志,1991 ,11(2 ):81.2 贾连顺,侯铁胜,戴力杨. 腰间盘突出症手术治疗的几个问题. 中国脊柱脊髓杂志,1995 ,5 (2):52.