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1、1胆囊癌 28 例临床分析【摘要】 目的 分析提高胆囊癌疗效的途径。 方法 对19942003 年间收治的 28 例胆囊癌患者进行回顾性临床分析。 结果 术前确诊率仅为 53.6%（15/28） ，手术切除率为71.4%（20/28） ，单纯胆囊切除术 6 例（占 21.4%） ，胆囊切除+总胆管探查 4 例（占 14.3%） ，胆囊切除+区域淋巴结清扫 2 例（占7.1%） ，胆囊 +肝楔状切除+区域淋巴结清扫 6 例（占 21.4%） ，胆囊+ 肝楔状切除+ 区域淋巴结清扫+ 右半结肠切除 1 例（占 3.6%） ，胆囊+肝楔状切除+ 区域淋巴结清扫+ 胃大部切除 +右半结肠切除 1例（占
2、 3.6%） ，未切除率为 28.6%，胃-空肠吻合术 2 例（占7.1%） ，胆囊造瘘 1 例（占 3.6%） ，仅做剖腹探查术 5 例（占 17.9%） 。本组总的 5 年存活率 10.7%（3/28） ，约 60.7%（17/28）的患者手术后 1 年内死亡。 结论 目前临床发现的胆囊癌极大部分属于中、晚期，疗效令人失望。提高疗效的途径在于早期发现和处理胆囊癌高危病变，预防胆囊癌形成。强调避免术中漏诊对预后的重要性，手术切除是最佳选择。关键词 胆囊癌 诊断 治疗Clinical analysis of gallbladder carcinoma in28cases【Abstract】 O
3、bjective To improve the therapeutic efficacy 2of gallbladder carcinoma.Methods A retrospec-tive clinical analysis was made in28cases of gallbladder carcinoma，who were admitted to treat in our hospital between1994and2003.Results Preoperative diagnostic rate was53.6%，and operative resection rate was71
4、.4%，simple cholecystectomy in6cases，cholecystectomy and exploration of the biliary passage in4cases，gallbladder and regional lymphadonectomy in2cases，gallbladder and liver wedge resection and regional lymphadonectomy in6cases，gallblad-der and liver wedge resection and regional lymphadonectomy and ri
5、ght hemicolectomy in1case，and gallbladder and liver wedge resection and regional lymphadonectomy and subtotal gastrectomy and right hemicolectomy in1case.Unre-sectable rate were28.6%，gastro-jejunostomy in2cases，cholecystostomy in1case.Laparotomy exploration only in5cases.The5-year survival rate in t
6、his series was10.7%.About60.7%of the patients died longer than1year after operation.Conclusion Currently， most patients with gallbladder carcinoma are of middle to late stages on admission.The therapeutic efficacy is still not satisfactory.Pathological finding and resection of the high-risk factors
7、for gallblad-der carcinoma on time could 3prevent formation of gallbladder carcinoma.It is very important to avoid misdiagnosis dur-ing operation for prognosis.Operative resection is the best choice.Key words gallbladder carcinoma diagnosis treatment原发性胆囊癌的发病率占胆道系统肿瘤的首位，一般发生在中老年，以女性较多，与男性之比约为 31，近年来
8、发病有增加趋势，由于其起病隐匿，发病早期缺乏特异的临床症状，发现或确诊时多已晚期，故预后较差。我院外科自 19942003 年共收治胆囊癌 54例，现着重对其中经手术证实的 28 例进行分析，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 28 例胆囊癌患者中，男 9 例，女 19 例，男女之比为 12.1。年龄最大 84 岁，最小 50 岁（年龄 69.63.6 岁） 。发病前有明显症状者占 82.14%（23/28） ，如右上腹不适或疼痛 20例（71.4%） ，梗阻性黄疸 4 例（14.3%） ，右上腹包块 9 例（32.1% ） ，发热 12 例（42.9%） 。28 例中合并有慢性胆囊炎
9、、胆囊结石者 24例（85.7%） ，以急性胆囊炎 急诊手术 4 例。1.2 方法 本组 28 例均做了 B 超检查，其中提示胆囊癌可能 154例，主要表现为胆囊壁不均匀增厚和占位性病变，后经病理证实。其余 13 例提示胆囊炎胆囊结石，而未发现胆囊癌，术中术后病理证实为癌，假阴性诊断率为 46.4%。CT 检查 13 例中有 12 例提示胆囊癌，诊断符合率为 92.3%，1 例未提示胆囊癌，其假阴性诊断率为 7.7%。术前经 B 超或 CT 确诊者 15 例（占 53.6%） ，术中确诊 17 例（占 60.7%） ，术中遗漏术后经病理确诊者 11 例（占 39.3%） 。有病理诊断的 28
10、例，其中腺癌 21 例，乳头状腺癌 5 例，黏液腺癌 2 例。根据病变浸润程度，属于 Nevin 级 2 例、级 3 例、级 7 例、级 8 例、级 8 例。2 结果28 例均行了手术，手术方式，见表 1，手术切除 20 例（占 71.4%） ，其中根治术 8 例（占 28.6%） 。随访 28 例， Nevin期 2 例，分别存活 14 个月和现仍存活已 36 个月; 期 3 例，存活 11 个月和至今仍存活 16 个月、36 个月; 期 7 例中有 2 例存活至今已 20 个月、98 个月，另 5 例分别存活 3、8、9 、10、24 个月;期 8 例术后 1年内死亡 5 例，3 例至今仍
11、活着已 12、69、74 个月;期 8 例平均存活 7.7 个月;总的 5 年生存率 10.7%（3/28） ，见表 2。 表 1 28 例胆囊癌手术方式与存活时间 （略）5表 2 不同病变浸润程度与术后生存率比较 例（略）3 讨论3.1 早期诊断 根据文献报道，早期诊断是提高胆囊癌疗效的重要途径，但由于原发性胆囊癌缺乏特异性的临床表现和有效的检出手段，故早期诊断困难，早期诊断率仅为 19.1% 1 ，本组为17.9%（5/28） ，而早期原发性胆囊癌术后 5 年生存率可达 100% 2 。目前 B 超和 CT 检查仍为首选，B 超诊断符合率为 83.4% 3 ，本组为 53.6%（15/28
12、） ，但其对早期原发性癌的诊断率还很低，仅为 12.6% 4 ;国内 CT 检查术前诊断符合率为57%75% 5 ，本组为 92.3%（12/13） ，因对 B 超检查有怀疑（胆囊壁局部增厚或占位）再查 CT，故符合率较高，但其对早期胆囊癌的诊断还不如 B 超。至于 MRI、MRCP 对早期诊断并无特殊意义，CEA、CA199 等肿瘤标志物，对早期胆囊癌缺乏敏感性和特异性，它们一般在肿瘤较大、晚期患者中才显著增高 6 。因此早期胆囊癌诊断目前主要依靠 B 超结合 CT 检查，若发现胆囊壁局限性或不规则增厚的影像特征，或在胆囊腔内见混合性大、小结节或团块时，应高度警惕癌症的可能。3.2 积极发现
13、和处理高危病变胆囊 鉴于发现早期胆囊癌的困难，建议对有癌变倾向的病变胆囊及时行手术切除，如:（1）有慢性胆囊炎胆囊结石史 5 年以上 ;（2 ）直径大于 2cm 的结石、单发结石大6于 1.5cm 且嵌顿于胆囊颈部者、充满型胆囊结石或胆囊无功能的“瓷性胆囊”;（3）胆囊息肉样变、直径大于 0.8cm;（4）腹痛的性质和节律发生明显改变者;（5）慢性胆囊炎，胆囊结石病人定期随访 B 超检查，发现 胆囊有形态不规则、壁不规则增厚之变化者。本组 28 例胆囊癌合并有慢性胆囊炎胆囊结石者 24 例，占 85.7%，而国内胆囊癌与胆囊结石并存率据统计为 37.7%56.7% ，说明两者的关系密切，而一般
14、认为胆囊结石患者合并胆囊癌的发生率为1.5%6.3% 7 。3.3 重视术中判断和术中病理检查 不少胆囊癌患者是术中或术后病理检查被发现的，本组占 13 例（46.4%） ，其中术中遗漏 11例，术后经病理确诊。明显的胆囊癌术中容易被发现，但胆囊癌的生长方式多为向囊壁呈浸润性生长，一般观察仅见囊壁局部增厚，质地僵硬，与慢性胆囊炎相似，尤其是急性发作时，胆囊壁水肿增厚明显，因此手术时容易漏诊。对有怀疑者应剖开胆囊检查，并作冰冻切片，同时应常规检查胆囊旁淋巴结。我院对胆囊癌诊断主要来自于以下 3 种情况:（1 ）术前 B 超、CT 检查已明确诊断;（2 ）术前诊断怀疑有胆囊恶变可能;（3）诊断为胆
15、囊炎、胆石症行胆囊切除，术中或术后组织病理诊断为胆囊癌。较早期胆囊癌主要包括在后两种情况，不少术后方得到诊断者不愿及时再次扩大手术，而失去治疗时机，本组 11 例患者行胆囊切除、总胆管探查，术后病理发现为癌，只有 1 例术后第 18 天行胆囊癌根治术+右半结肠切除，7因已 Nevin期，术后 6 个月肿瘤复发死亡，3 例至今存活已 16 个月（N） 、36 个月（N） 、36 个月（N） ，还有 1 例（N）颈部肿瘤存活 14 个月，余 5 例 N 、N 在 1 年内死亡。如及时行根治术，至少 6 例患者可明显提高生存率。3.4 手术方式 近数年来对原发性胆囊癌的手术切除率有所提高，但其疗效仍
16、不尽如人意，只有 20%30%的患者能够得到根治术的效果 4 。一般传统的看法，对 Nevin、期胆囊癌患者只需做单纯胆囊切除术，对期患者则需加做肝楔状切除和区域淋巴结切除术，第、期患者已无手术价值。但是随着对胆囊癌的临床实践及其转移方式的深入研究，对手术方式也有了新的观点，大多数学者主张对于Nevin、期行根治术（胆囊切除+肝楔状切除+D1 淋巴结廓清术）;N期行根治术+D2 淋巴结廓清术;N、期有条件的患者争取行根治术或扩大根治术，包括肝叶切除、胆管切除重建、胰十二指肠切除术 4，8，9 。本组对 Nevin、期 8 例患者做了根治术和扩大根治术，现仍存活的已 12、 20、69、74 、98 个月，2 例存活 6 个月，1 例存活 8 个月，其中 1 例肿瘤侵犯胃、结肠肝曲，行胆囊根治术+胃大部切除+右半结肠切除术，术后结合化疗+选择性肝动脉置管化疗栓塞术，现已存活 74 个月，没有肿瘤复发。根治术后的平均生
