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1、消化性溃疡消化性溃疡：主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素,其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位,如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的 Meckel憩室,绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。消化性溃疡的诊断依据（1）慢性病程，周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或长期服用能致溃疡的药物如阿司匹林等。（2）上腹隐痛、灼痛或钝痛，服用碱性药物后缓解。典型胃溃疡常于剑突下偏左，好发于餐后半小时到 12 小时。疼痛常伴反酸嗳气。（3）基础泌酸量及最大泌酸量测定有
2、助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏。胃液分析正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为 2.5 和1.3mmol/h，(06mmol/h)，男性和女性十二指肠溃疡病人的 BAO 平均分别为 5.0 和3.0mmol/h。当 BAO10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按 6g/kg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指肠溃疡者常超过 40mmol/h。由于各种胃病的胃液分析结果，胃酸幅度与正常人有重叠，对溃疡病的诊断仅作参考。（4）溃疡活动期大便隐血阳性。（5）X 线钡餐检查消化性溃疡的主要 X 线下象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。在正
3、面观，龛影呈圆形或椭圆形，边缘整齐。因溃疡周围的炎性水肿而形成环形透亮区。单纯局部压痛，激惹变形等间接征象仅作参考。胃溃疡的龛影多见于胃小弯，且常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡的龛影常见于球部，通常比胃的龛影小。龛影是溃疡存在的直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，X 线钡餐检查时可发现局部压痛与激惹现象。溃疡愈合和瘢痕收缩，可使局部发生变形，尤多见于十二指肠球部溃疡，后者可呈三叶草形、花瓣样等变形。（6）胃镜检查：内镜检查不论选用纤维胃镜或电子胃镜，均作为确诊消化性溃疡的主要方法。在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基本光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆
4、盖，周围粘膜充血、水肿，略隆起。根据溃疡面所见，可分为：活动期：溃疡面为灰白或褐色苔膜覆盖，边缘肿胀，色泽红润、光滑而柔软。愈合期：苔膜变薄，溃疡缩小，其周围可见粘膜上皮再生的红晕；或溃疡面几乎消失，其上有极少的薄苔。瘢痕期：溃疡面白苔已消失，变成红色充血的瘢痕；可见皱襞集中。具备以上（1）（2）（5）或（2）（6）项者可作胃溃疡诊断，对诊断为胃溃疡者须与恶性溃疡鉴别，凡能进行胃镜检查者应做胃粘膜活检予以确诊。除此以外，HP 感染的检测也是诊断 HP 感染消化性溃疡的方法之一。检测方法大致分为四类：直接从胃粘膜组织中检查 HP，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌;用尿素酶试验、呼吸试验、
5、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性;血清学检查抗 HP 抗体 ;应用多聚酶链反应(PCR)技术测定 HP-DNA。细菌培养是诊断 HP 感染最可靠的方法。消化性溃疡鉴别诊断本病应与下列疾病作鉴别：（一）胃癌 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十发重要，其鉴别要点见表 18-10。两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。表 18-10 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点良性溃疡 恶性
6、溃疡年龄 青中年居多 多见于中年以上病史 周期性间歇发作 进行性持续性发展病程 较长，多以年计 较短，多以月计全身表现 轻 多明显，消瘦显著临床表现制酸药 可缓解腹痛 效果不佳溃疡形状 圆或椭圆形，规则 呈不规则形溃疡边缘 呈钻凿样，锐而光整，充血凹凸不平，肿瘤状突起，较硬而脆，可糜烂出血基底苔色 平滑、洁净，呈灰白或灰黄色苔凹凸不平，污秽苔，出血，岛屿状残存周围粘膜 柔软，皱壁常向溃疡集中呈癌性浸润、增厚、常见结节状隆起，皱壁中断胃 镜检查胃壁蠕动 正常 减弱或消失龛影直径 多2.5cm 多2.5cm龛影形状 常呈圆或椭圆形 常呈三角形或不规则形溃疡边缘 光滑 不整齐龛影位置 胃腔外 胃腔内
7、周围粘膜 粘膜纹粗细一致、柔软、龛影四周有炎症性水肿引起的密度较低透明带，溃疡口部常显示 12mm 的透亮细影，即 Hampton线胃癌性浸润而隆起成结节状或息肉状，粘膜变厚而不规则、僵硬、皱壁中断，断端杵状、变尖、边缘毛糙、龛影无透亮区，也无 Hampton 线X 线检查胃壁蠕动 正常 减弱或消失粪便匿血 活动期可阳性，治疗后转阴多持续阳性其他检查胃液分析 胃酸正常或偏低，无真性缺酸缺酸者较多（二）慢性胃炎 本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。（三）胃神经官能症 本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但
8、常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与 X 线检查未发现明显异常。（四）胆囊炎胆石病 多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy 征。进食油腻食物常可诱发。B 超检查可以作出诊断。（五）胃泌素瘤 本病又称 Zollinger-Ellison 综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非 细胞瘤或胃窦 G 细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。消化性溃疡治疗？本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治
9、疗。治疗消化性溃疡的目的在于：缓解临床症状；促进溃疡愈合；防止溃疡复发；减少并发症。但目前现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和彻底根治溃疡。（一）内科基本治疗1.生活 消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理-社会因不经对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至 12 周。2.饮食 在 H2 受体拮抗剂问世以前，饮食疗法曾经是消化性溃疡的唯一或主要的治疗手段。1901 年，Lenhartz 指出少食多餐对病人有利。其后，Sippy 饮食疗法问世，并一直被在临床上沿用达数十年之久。Si
10、ppy 饮食主要由牛奶、鸡蛋、奶油组成，以后还包括了一些“软”的非刺激性食物，其原理在于这些食物能够持久地稀释和中和胃酸。对消化性溃疡患者的饮食持下列观点：细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；当急性活动期，以少吃多餐为宜，每天进餐 45 次即可，但一俟症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日 3 餐；饮食宜注意营养，但无需规定特殊食谱；餐间避免零食，睡前不宜进食；在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物；饮食不过饱，以防止胃窦部的过
11、度扩张而增加胃泌素的分泌。3.镇静 对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。4.避免应用致溃疡药物 应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：水杨酸盐及非类固醇抗炎药（NSAIDs）；肾上腺皮质激素；利血平等。如果困风湿病或类风湿病必须用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和加强粘膜保护剂。 （二）药物治疗 治疗消化性溃疡的药物主要包括降低胃酸的药物、根除幽门螺杆菌感染的药物和增强胃粘膜保护作用的药物。药物治疗的抉择 当今用以治疗消化性溃疡的药物种类众多，新的药物又不断问世，如何抉择，尚无统一规范，以下意见可供
12、临床参考。（1）药物的选用原则：组胺 H2 受体拮抗剂可作为胃、十二指肠溃疡的首选药物。抗酸剂和硫糖铝也可用作第一线药物治疗，但疗效不及 H2 受体拮抗剂。前列腺素拟似品misoprostol 主要预防 NSAIDs 相关性溃疡的发生。奥美拉唑可用作第一线药物，但在更多的情况下，用于其他药物治疗失败的顽固性溃疡。HP 阳性的病例，应采用双联或三联疗法根除 HP 感染。（2）难治性和顽固性溃疡的治疗：经正规内科治疗无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡经 8 周，胃溃疡 12 周治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。这时，可尝试增加 H2
13、受体拮抗剂的剂量，或应用奥美拉唑，后者可使 90%的顽固性溃疡愈合。铋剂和抗生素联合治疗清除 HP 感染，对某些顽固性溃疡也有一定效果。如果药物治疗失败宜考虑手术。（3）NSAIDs 相关性溃疡的治疗：阿斯匹林和其他 NSAIDs 能抑制粘膜合成前列腺素，消弱细胞保护作用，增加粘膜对损伤的敏感性，导致消化性溃疡，尤其是胃溃疡。相当多的胃溃疡病人，尤其是老年人，有服用 NSAIDs 病史。NSAIDs 性溃疡常无症状（50%），不少病人以出血为首发症状。NSAIDs 性溃疡发生后应尽可能停用 NSAIDs，或减量，或换用其他制剂。H2 受体拮抗剂对此种溃疡的疗效远较对一般的溃疡为差。有人认为奥美
14、拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用 NSAIDs，均可使溃疡愈合。Misoprostol 单用或 H2 受体拮抗剂合用，已被证明有助于溃疡愈合。（4）溃疡复发的防治：消化性溃疡是一慢性复发性疾病，约 80%的溃疡病治愈后在一年内复发，五年内复发率达 100%。如何避免复发是个尚未解决的问题。已经认识到吸烟、胃高分泌、长期的病史和以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，临床上对每一个消化性溃疡病人要仔细分析病史和作有关检查，尽可能地消除或减少上述危险因素。（5）消化性溃疡的维持治疗：由于消化性溃疡治愈停药后复发率甚高，并发症发生率较高，而且自然病程长
15、达 810 年，因此药物维持治疗是个重要的实施。有下列三种方案可供选择：正规维持治疗：适用于反覆复发、症状持久不缓解、合并存在多种危险因素或伴有并发症者。维持方法：西咪替丁 400mg，雷尼替丁 150mg，法莫替丁 20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖铝 1g，每日 2 次。正规长程维持疗法的理想时间尚难定，多数主张至少维持 12 年，对于老年人、预期溃疡复发可产生严重后果者，可终身维持。间隙全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有 70%以上病人可取得满意效果。这种方法简便易行，易为多数病人所接受。按需治疗：本法系在症状复发时，给予短程治疗
16、，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，而让溃疡自发愈合。事实上，有相当多的消化性溃疡病人在症状消失后即自动停药。按需治疗时，虽然溃疡愈合较慢，但总的疗效与全程治疗并无不同。下列情况不适此法：60 岁以上，有溃疡出血或穿孔史，每年复发 2 次以上以及合并其他严重疾病者。（三）并发症的治疗1.大量出血 消化性溃疡病并发大量出血，常可引起周围循环衰竭和失血性贫血，应当进行紧急处理：输血输液补充血容量、纠正休克和稳定生命体征是重要环节；同时给予全身药物止血，如生长抑素 25g 稀释后静脉滴注，以后每小时注入 250g，治疗2448 小时有止血作用。组胺 H2 受体拮抗剂能减少胃酸分泌，有助于止血、溃疡愈合，可选择西咪替丁 0.8g/d 或法莫替丁 40mg/d，溶于 500ml 葡萄糖中，静脉滴注。也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑 40mg/d
