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1、1肌肉注射甲氨蝶呤治疗异位妊娠 65 例分析【摘要】 目的 探讨甲氨蝶呤（ MTX）单次肌肉注射治疗异位妊娠成功与失败的原因。方法 MTX 单次肌肉注射 50 mg/m2，最多注射 2 次（单次注射 53 例，2 次注射 12 例） ，观察疗效并分析治疗失败原因。结果 治疗 65 例，成功 51 例，成功率 78.5%，失败 14例，失败率 21.5%。结论 患者症状轻，停经天数45 天，无明显腹腔内出血，能动态观察血 -HCG,血 -HCG3000 IU/L，B超提示异位妊娠包块5 cm，MTX 单次肌肉注射成功可能性大。 【关键词】 异位妊娠 甲氨蝶呤 人绒毛膜促性腺激素异位妊娠是常见的妇
2、科疾病，近年来其发生率有逐渐升高的趋势。由于目前血 -HCG 放射免疫连续测定和 B 超的应用，使异位妊娠确诊率不断提高，从而许多未破裂的异位妊娠得以药物治疗。本文收集 2003 年 1 月2005 年 12 月用 MTX 肌肉注射保守治疗异位妊娠 65 例，进行回顾性分析。1 资料与方法1.1 诊断标准 根据临床表现（停经史、下腹痛、下腹或肛门坠胀、阴道不规则出血史） 、B 超提示宫腔内无妊娠囊，附件区有包块，2血、尿 HCG 阳性即诊断异位妊娠1 。1.2 选择病例标准 （1）生命体征平稳，无下腹痛或仅轻微下腹痛，无腹部移动性浊音。 （2）B 超证实无宫内妊娠囊，附件区异位妊娠包块最大直径
3、5 cm。 （3 ）肝肾功能正常，无 MTX 使用禁忌证。 （4）血 -HCG3000 IU/L（有 12 例） ，异位包块5 cm（有 9 例） ，也予 MTX 保守治疗。1.3 一般资料 选择 2003 年 1 月2005 年 12 月我院符合上述诊断标准的 65 例输卵管妊娠患者行保守治疗。年龄 1946 岁，临床资料见表 1。表 1 65 例患者临床资料1.4 方法 MTX 50 mg/m2 单次肌肉注射，不用四氢叶酸解毒，用药后每周抽血 2 次，动态观察血 -HCG 变化，如 1 周后血 -HCG 值下降 15%或不下降反而升高，则再次注射 MTX 50 mg/m2，最多 2 次，用
4、药前需与患者或者其受托代理人讲明有治疗失败的可能，并签署化疗知情同意书。1.5 疗效判断 有效：治疗后症状消失（腹痛缓解，阴道出血停3止） ，盆腔包块缩小，后穹隆积液缩小或消失，复查 -HCG 直到降至正常。失败：用药后7 天血 -HCG 不降或者上升，出现腹痛或者腹痛加剧，出现腹腔内出血或原有内出血增多，包块增大，最后行手术治疗。1.6 统计学处理 计量资料采用 t 检验，计数资料采用 2 检验，并进行统计学处理，P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 治疗结果 65 例中成功 51 例，成功率 78.5%，失败 14 例，失败率 21.5%，14 例失败病例均行剖腹探查，14 例术
5、中发现输卵管破裂 2 例，12 例为流产型，其中 2 例见新鲜绒毛，12 例见输卵管内组织已机化，病理示“陈旧性坏死的绒毛结构” 。手术原因见表2。 表 2 14 例患者手术原因2.2 初始血 -HCG 值对治疗效果影响分析 见表 3。表 3 两组初始血 -HCG 值与疗效比较可见，初始血 -HCG 值越低，治疗成功率越高，当血 -HCG5000 IU/L,则治疗成功率为零，3000 IU/L,失败率高达 78.57%，两者差异有统计学意义。2.3 治疗前包块直径、停经天数与治疗成功、失败分析 见表 4。4表 4 包块直径、停经天数与治疗成功、失败的关系以上结果表明，成功组的平均停经天数短于失
6、败组，包块直径5 cm，成功率仅为 22.2%（2/9） ，而包块直径5 cm，成功率为87.5%（49/56）,经统计学处理，两者差异有统计学意义。3 讨论MTX 是一种叶酸拮抗剂,其药理作用是抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸,导致尿嘧啶核苷酸（dUMP）不能甲基化形成脱氧胸苷酸（dIMP）, 而抑制 DNA 合成2 ，从而抑制滋养细胞增殖。MTX 治疗异位妊娠的主要不良反应为恶心、呕吐、腹泻、白细胞减少等，多次用药不良反应高于单次给药，停药后上述症状逐渐消失。MTX 保守治疗异位妊娠国内外报道成功率为 80%90%左右，国外 Storall 报道为 94%3 ，本组资料成功率
7、为 78.5%，从 14例失败病例术中所见及术后病理分析，其中 12 例病理提示为坏死机化的绒毛结构，说明胚胎已坏死，但由于患者出现腹痛加重，使医生不敢延长观察时间，由于 MTX 治疗后 37 天出现腹痛加重的情况比较常见，一般持续 612 h4 ，可能为异位妊娠流产时出现下腹痛，而认为腹痛加重，故失去了继续保守治疗的时机，笔者认为，严格选择 MTX 的保守治疗病例，用药后能动态监测血 -5HCG 变化，严密观察生命体征、腹腔内出血情况，MTX 保守治疗异位妊娠的成功率是很高的，而且 MTX 不良反应小，药物保守治疗避免了手术的创伤，并可以节省一定的治疗费用，减轻患者的经济负担，因此 MTX
8、保守治疗异位妊娠前景还是比较广泛的。本组资料结果表明，MTX 保守治疗成功与失败的相关因素有：（1）停经天数45 天者，主要是停经天数反映了胚胎着床时间的长短及细胞数目的多少，从而反映血 -HCG 值的高低。 （2 ）治疗前血 -HCG 的高低是 MTX 治疗是否成功的关键，与王芳等4报道相符。本组资料显示，血 -HCG3000 IU/L,是由于血 -HCG 反映了滋养细胞的活跃程度。 （3）治疗后血 -HCG 下降或上升，此因素不一定伴有腹腔内出血的加重，MTX 注射后抑制快速增长的滋养细胞，摧毁胚胎及胎盘绒毛，使异位妊娠流产，可能在流产过程中加速了 HCG 的释放4 ，致 HCG 一段时间
9、内有所增高，之后又逐渐下降，因此一味地以 HCG 值断定保守治疗失败是不可取的，本文认为可以在患者无持续性腹痛加重，无腹腔内出血，血压正常，血红蛋白无下降，无异位包块直径增大的情况下，继续观察。综上所述，MTX 单次肌肉注射简单，方便，疗效肯定，如患者症状轻，无明显腹腔内出血情况，有条件随访血 -HCG，血 -HCG 值3000 IU/L，异位包块直径3000 IU/L，包块直径5 cm，则治疗失败率高,应对保守治疗慎重。【参考文献】1 乐杰 .妇产科学，第 5 版. 北京：人民卫生出版社，2000,104-113.2 欧峻，吴效科.异位妊娠的现状. 中国实用妇科与产科杂志，2003，19 （ 5）：309-312.3 Storall TG,Ling FW.Single dose methotrexate：expanded clinicaltrial.Am J Obstet Gynecol,1993,168：1759.4 王芳，曾燕，王健，等.甲氨蝶呤治疗异位妊娠失败 19 例分析.实用妇产科杂志，2002，18（4）：204.
