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1、1气管插管喉损伤分析【关键词】 气管插管 并发症 喉损伤气管插管喉损伤主要有喉黏膜损伤、喉水肿、损伤性喉肉芽肿、环杓关节脱位及喉神经麻痹等，后三者较少见。笔者于 2003年 1 月2006 年 12 月间遇 7 例，现总结报告如下。1 临床资料11 一般资料7 例中男 4 例，女 3 例；年龄 1255 岁，平均 32 岁，术前检查均无声嘶，双声带活动好。7 例中均有气管内插管麻醉史，原手术为：腹部手术 5 例，气管插管留置时间为 28 h，平均 5 h；抢救性气管内插管 2 例，其中 1 例为赛丹农药中毒患者，插管时间为 10 d，1 例为 CO 中毒患者，插管时间为 10 d；就诊时间：拔
2、管后 1 周内就诊 6 例， 1 月以上就诊 1 例。212 症状和检查全部病例均有不同程度的声嘶；咽痛，吞咽痛 3 例；喉部堵塞感及发紧感 1 例；频繁清嗓 2 例；呼吸费力 1 例。间接喉镜及电子喉镜检查：喉部黏膜充血、淤血、水肿或黏膜下出血 4 例， 杓间区黏膜斑状浅溃疡 2 例；声带固定 2 例（均为单侧） ，左侧 1 例，右侧 1 例，其中 1 例固定于旁正中位，1 例固定于正中位，此 2 例环杓关节脱位者伴声带突高低不等，其中前脱位 1 例，后脱位 1 例；1 例声带肉芽肿（于声带后部可见淡红色肉芽肿） ，为单侧。13 治疗方法环杓关节脱位的病例按照林志宏等1的方法予以表麻间接喉镜
3、下行环杓关节拨动术， 将喉钳的末端放置于患侧杓状软骨外侧的梨状窝，深 1 cm，前脱位者于发声时向后向上挤拨杓状软骨，后脱位者于吸气时向前向内上拨动杓状软骨，杓部恢复对称即停止拨动，否则，1 周后重复操作，术后予以肾上腺皮质激素及阿司匹林片口服 2 周；4 例声带充血、水肿，给予激素、全身抗感染及局部雾化吸入治疗 1 周，症状消失； 1 例声带肉芽肿予非手术治疗，包括声带休息，改变不良生活习惯及口服金奥康或雷尼替丁等抗胃食管反流药。314 结果2 例环杓关节脱位者杓部都基本恢复对称，声嘶明显改善；4 例声带充血、水肿者经激素、全身抗感染及局部雾化吸入治疗 1周，均痊愈；非手术治疗 3 个月内声
4、带肉芽消失 1 例，随诊 3 个月无复发。2 讨论气管插管引起的成人喉部并发症为 4%13%2 。环杓关节脱位多为麻醉喉镜上举牵拉会厌皱襞、盲目插管导管尖端或通管丝误撞软骨或弯曲部挤压软骨、导管气囊充盈时暴力拔管等原因引起1 ，本组中 1 例因麻醉时患者烦躁不安，自行将带气囊的导管拔出导致关节后脱位。脱位多见于左侧，可能与操作者习惯用右手插管有关。损伤后可引起关节粘连固定而后遗永久性发音困难，因此，早期诊治极为重要。喉肌电图、频闪喉镜等检查可帮助判断声带固定是关节原因还是喉神经原因，但没有检查设备时，根据插管后即出现声带麻痹、双侧杓部不对称，声带突高低不一，也可做出初步判断。林志宏等1提出，环
5、杓关节拨动复位术不仅是治疗最主要的方法，也是诊断的重要手段，经复位后杓部对称，声嘶改善，可以作为诊断环杓关节脱位的根据。一旦确诊，应尽早行复位术。口服肾上腺皮质激素和肠溶阿司匹林能减少关节腔肿胀及渗出，在治疗中起着重要的辅助作用1 。声带突及杓状软骨内侧面是插管4最易损伤的部位2 ，损伤后该处黏膜溃疡愈合不完全或顽固性软骨膜炎导致肉芽组织增生而引起声带肉芽肿。带管过久，黏膜受压时间过长是引发肉芽肿的重要原因，本组有 2 例带管时间超过 1 周。插管后声带肉芽肿多见于女性，这可能与女性的喉声门比例较小，喉腔黏膜较薄等因素有关3 。声带肉芽肿是一种难治性疾病，目前多数人认为，外科手术治疗不能作为首
6、选的治疗方法4 ，原因主要是手术复发率极高，反复手术仍不能治愈，且手术存在着不可避免的创伤，导致术后肉芽肿沿手术伤口迁徙的可能4 。非手术治疗包括禁止滥用声音、限制清嗓、指导合理用声以及药物治疗等。随着胃酸反流在喉肉芽肿的发生和发展中的作用被重视，抗胃酸反流的药物应用也得到了普遍的肯定，即使无胃食管反流依据，也应首先应用抗反流药治疗。早期肾上腺皮质激素和营养神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理疗法对神经的恢复有一定作用。插管并发喉损伤重在预防，作者认为，应重视以下几点：(1)合理选择导管，注意管径大小适宜，材料无刺激，气囊设计合理。(2)选择良好的插管时机：麻醉诱导到位，肌松完全。(3)动作轻、稳、准、快，避免盲目粗暴操作。(4)尽量缩短带管时间。(5) 插管后尽量减少导管在喉内的活动度。(6)拔管时充分放气。【参考文献】51林志宏,王辉萼. 气管插管后环杓关节半脱位的诊断和治疗J. 听力学及言语疾病杂志,2000,8(1): 18-20.2张连山. 高级医生案头丛书耳鼻咽喉科学M .北京:中国协和医科大学出版社,2001:515-520.3王志斌, 刘秋润 .经间接喉镜和直接喉镜杓状软骨拨动术的比较研究J.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16(9):467-469.4李进让, 陈雪松 .喉接触性肉芽肿 J.听力学及言语疾病杂志,2004,12(1):56-57.
