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1、腹腔镜在胃癌诊治中的治疗进展近 10 年来胃外科的腹腔镜手术主要应用于：(1)良性疾病：胃十二指肠穿孔修补术、选择性迷走神经切断术、胃大部切除术、胃底折叠术、胃憩室切除术；（2）肥胖症：腹腔镜胃间隔手术、胃肠及肠肠短路手术、腹腔镜胃束带手术；（3）良性肿瘤切除术。自 1993 年 Azagra1 等首次施行腹腔镜胃癌手术后,腹腔镜在治疗胃恶性肿瘤中的应用才缓慢发展起来。目前腹腔镜下胃癌的手术仍处于探索阶段，现根据国内外文献对腹腔镜在胃癌诊治中的应用进展作一综述。1 腹腔镜在胃癌诊断和分期中的应用胃癌正确的诊断和准确的临床分期直接影响治疗方案的选择,分期错误可直接导致治疗出现偏差，分期过高可致部
2、分患者失去治愈机会或承受扩大手术带来的额外风险，即过度治疗。分期过低则又可导致治疗不足，增加术后复发率。传统的检查方法，如胃镜、CT、B 超等不能准确地判断疾病的分期，腹腔镜可直视腹腔内病变并活检，因此对胃癌分期，尤其对肝脏、腹膜远处转移的判断有很高的价值， Stell 2对 103 例胃癌患者行腹腔镜、超声、CT 术前分期研究，报告腹腔镜判断肝转移、淋巴结转移和腹膜播散的准确率分别为 99、65、94，均高于超声、CT，对远处转移的评价有特殊价值。联合应用腹腔镜超声则能对肿瘤侵犯范围、脏器深处的肿瘤转移、淋巴转移等做出更准确的诊断, 可以大大提高其分期水平, 进而为评价肿瘤的可切除性、制定合
3、理的治疗方案提供有力证据。Finch3对 CT、腹腔镜和腹腔镜超声进行了前瞻性对比研究,结果腹腔镜超声对胃肠肿瘤可提供准确的 TNM 分期,能够区分是早期胃癌还是进展期胃癌,有助于选择外科治疗方法。腹腔镜检查可重新鉴定临床 M 和 T 期,从而避免了不必要的剖腹探查术。DU go DM4观察 91 例胃癌患者，原分期为 M0 者，腹腔镜分期后 58.2病例的 T 和 M 分期发生改变，13.1发现了原未检出的远处转移，包括腹膜和肝转移，32病例的 T 期升级，13.1降级。术前腹腔镜检的发现与临床分期结果相同者占 549%，而改变原治疗方案者占 538% ，提示腹腔镜分期在胃癌的治疗方案的决策
4、中具有重要的作用。腹腔镜检查的局限性：对起源于粘膜未侵及浆膜层或引起浆膜层形态改变前无法观察到是否存在病变；对胃后壁侵及胰腺被膜的病变，难以判断能否切除；缺乏术者手触摸的感觉，对融合淋巴结能否切除判断不准确等。2、腹腔镜下胃癌手术早期胃癌是指病变局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移的胃癌。近年来，对早期胃癌手术质量的评价，除了要求高生存率、长生存期以外，还要求患者术后有良好的生存质量。手术方法可分为内窥镜下粘膜切除术（EMR） 、缩小手术、标准根治术和腹腔镜下手术。陈峻青5认为 EMR 的适应证是粘膜内癌（ M 癌） ，无论大体型、分化型，2.0 cm 以下，无溃疡形成者；缩小手术：胃切除
5、小于全胃 23、大网膜与网膜囊未完全切除、淋巴结行 D1 或 D1清除术，依淋巴结清除范围再分为缩小 A 与缩小 B 手术。缩小 A 手术的适应证是 IA 期M 癌、粘膜下层癌（SM 癌） ， N0病例中不适用 EMR 治疗者，清除范围是无论癌肿部位，行 D1N07 或下部胃癌行 D1N07,8a 淋巴结；缩小 B 手术的适应证是 IB 期M、SM 癌，N1病例中T1N1，T1 直径在 2.0cm 以下，清除范围是 D1N07,8a,9 淋巴结。T1N1 中 T1 直径大干2.0cm，则行标准根治术。腹腔镜手术同样要遵循上述原则，方法有腹腔镜下胃局部切除术、腹腔镜胃内粘膜癌灶切除术、腹腔镜辅助
6、的胃远端切除术。腹腔镜胃内粘膜癌灶切除术Intragastric mucosal resectionIGMR：适用于在胃后壁、贲门区或幽门区的粘膜癌,通过胃内充气暴露癌灶，在腹腔镜下完全电灼切除粘膜内癌灶。腹腔镜下胃局部切除术laparoscopic partial gastrectomy，LPG：适用于胃前壁、小弯或大弯侧的粘膜癌,利用胃内癌灶悬吊技术（可用内镜协助） ，用内镜吻合器切除癌肿、吻合胃壁。两者手术指征:隆起型病灶直径 2.5cm 以下或凹陷型病灶 1.5cm 以下，无溃疡形成的粘膜癌。对可疑的早期浸润癌，可加行胃旁局部淋巴结清扫。*在近 10 年己经开展了 1428 例腹腔镜楔
7、形切除和 260 例 IGMR 手术，短期疗效良好6。腹腔镜辅助下胃远端切除术（laparoscop assisted distal gastrectomy LADG） 7，其手术适应症为：需要行 D1淋巴结清扫的早期癌（胃中、下部） ，粘膜内癌（淋巴结转移率达到3；分化型癌超过 2cm 以上，未分化型癌超过 1cm 以上；或者合并溃疡，粘膜下癌（淋巴结转移率达到 15-20，除高度浸润的 SM 癌） ；4cm 以下的胃癌。该手术最大优点是能够清扫胃周第一站及部分第二站淋巴结，若淋巴结转移局限或数量较少时 LADG 同样能达到常规D1 手术的效果。进展期胃癌是指胃癌组织浸润达肌层或浆膜层，此时
8、多伴有淋巴、血行及腹膜转移，或直接浸润扩散，也称中、晚期胃癌。对较早期的进展期胃癌，即 T2N1 以早的病例，尽管对腹腔镜下切除进展期胃癌的 D2 手术尚有争议，但通过数位有较多腹腔镜下胃癌手术实践经验的*外科医生成功的经验证明，此类胃癌患者施行腹腔镜下胃癌 D2 根治术是可行的8。腹腔镜下胃癌根治术同样应该遵循传统开腹手术的原则，包括远端胃大部切除、大网膜切除、血管根部结扎、D2 淋巴结清扫等。病期超过 T3N2 的进展期胃癌患者，因为此类病例的肿瘤整块切除和D3 淋巴清扫增加了腹腔镜下手术的技术难度，不适合行腹腔镜下胃癌根治性手术，如果术中病理检查发现 N2 淋巴结转移，应中转开腹行 D3
9、 手术。晚期胃癌患者的全身状况差，平均生存期短，因此以最小的创伤解决晚期胃癌病人胃肠道梗阻达到最佳生存质量是外科治疗的目标，可通过腹腔镜行病灶姑息性切除术或腹腔镜胃空肠吻合术、腹腔镜辅助下胃造瘘术，能够缓解症状，解除梗阻，避免出血或穿孔等并发症的发生和免遭剖腹探查之苦。Choi9等对比了 30 例腹腔镜与开腹胃空肠吻合术的临床疗效，结果两组生存期无显著差异，但是腹腔镜手术组术后病人肺不张、胃排空延迟输出段梗阻、切口感染等并发症的发生率要显著低于传统开腹组，手术时间更短，较早恢复饮食、术后病人生存质量提高。3腹腔镜下胃癌手术的争议：胃癌根治性切除问题：面对腹腔镜手术治疗胃癌是否达到足够的切缘和
10、D N 的淋巴结清扫, BallestaLopez 等10 将腹腔镜与开腹胃远端切除术治疗胃癌进行手术切缘长度的对比,结果两组并无显著差别。Han 11等对 20 例进展期胃癌实施腹腔镜下根治术,平均清扫淋巴结为 32枚。Tanimura 等12 在对 160 例胃癌实施手助腹腔镜根治术,不仅淋巴结清扫数目和短期生存率与传统手术无显著差别,而且手术时间、住院时间、术中出血均优于开腹手术组。肿瘤的种植转移问题：Asao13研究表明胃癌细胞比肠癌细胞更容易引起腹腔种植,肿瘤细胞数量达到一定程度后，通过持续性气腹的压力差粘附于切口或切口周沿，从而造成切口种植。郑民华等14研究了不同 CO2 气腹压、
11、不同腹腔内肿瘤细胞数量以及不同 CO2 暴露时间对切口种植的影响,发现只有在高气腹压、长时间暴露才有可能造成肿瘤的切口种植。敖飞15认为可以通过一些保护措施来降低或预防切口转移瘤的发生：减少腹腔镜器械对肿瘤病灶的碰触；胃的切割尽量在腹腔内,避免过度牵拉胃组织；术中发现浆膜有侵犯的,可术中腹腔化疗； 切下的标本及时置入标本袋内； 术后腹壁切口用蒸馏水 5-氟尿嘧啶(5-FU) 浸泡； 术后解除气腹时,先通过套管的排气孔慢慢排,气体排出后才拔除套管。Zmora 16等研究表明,通过采取相应的保护措施,完全可以将腹腔镜术后切口转移率降为与开腹手术相同的水平。4.小结腹腔镜对于胃癌诊断和治疗主要用于以
12、下 3 个方面: 腹腔镜检查用于胃癌分期,尤其是判断有无腹腔内转移是极为有效的。T2N1 以早的病例可进行肿瘤的根治性手术 对于晚期胃癌病人作为姑息性治疗手段。腹腔镜下胃癌的手术也要遵循肿瘤的根治原则和无瘤术，目前所有对腹腔镜胃癌根治术的临床研究都属小样本、非随机、短期的研究,我们更期待着前瞻性、多中心、随机化的临床实验研究腹腔镜下胃癌手术的结果。参考文献：1 Azagra JS , Goergen M, De Simone P , et al . Minimally invasive surgery for gastric cancerJ. Surg Endosc. 1999;13(4):3
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14、cersJ . Surg ,1997 ,121 :10 -17.4 DU go DM, Pende V,Persiani R ,et al.Laparoscopic staging of gastric cancer: an overviewJ. J Am Coll Surg,2003:196:965-9745 陈峻青，胃癌外科治疗的术式选择与评价J,中华医学杂志 200484（24）：2057-20586 Kitano S , Shiraishi N. Current status of laparoscopic gastrectomy for cancer in JapanJ . Surg
15、 Endosc ,2004,18 (2)182-185.7 Michitaka Fujiwara , Yasuhiro K, Yasushi K, et al . Laparoscopy as sisted distal gastrectomy with systemic lymph node dissection for early gastric carcinoma : A review of 43 casesJ . J Am Coll Surg , 2003 , 196 :75-81.8 Uyama I,Sugioka A,Matui H,et al.Laparoscopic D2 ly
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