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1、,24小时眼压波动,眼压测量是青光眼诊断和治疗中的重要依据, 目前临床的诊断和随访所依据的基本都是在日常门诊单次测量眼压值,而近年的研究表明,较大幅度的24小时眼压波动是一个独立的危险因素,可能是导致青光眼视野损害的重要原因, 本文综述近年来正常人及青光眼患者的昼夜眼压波动的研究 进展,阐述24小时眼压波动在青光眼治疗中 的意义,以便为临床治疗提供有价值的信息。,前言,青光眼,一组以视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病,病理性眼压增高是其主要危险因素.眼压升高水平和视神经对压力损害的耐受性与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生发展相关.,眼压-是眼球内容物(晶状体,玻璃体,葡萄膜,视网膜,和眼球内
2、液体)作用于眼球壁上的压力.,影响眼压的相关因素,眼压取决于房水生成、房水流出量易度房水流出阻力和上巩膜静脉压三大指标Goldmaml公式表示：眼压lOP=房水生成率F流出易度C+上巩膜静脉压 。角膜厚度，曲率房水玻璃体血压颅内压,对玻璃体与眼压的关系，尤其是玻璃体内透明质酸 及玻璃体的理化改变对眼压的影响尚未证实 。,中央角膜厚度(CCT) 的不同将造成眼压测量产生一定的差异, 高眼压症和正常眼压性青光眼以及部分慢性青光眼患者的CCT 值与正常人CCT 值也存在一定的差别,房水钙含量随着眼压的增高而增加，,眼压与收缩期及舒张期血压具有显著相关性。全身血压变化与眼压变化具有显著的直接相关性。收
3、缩期血压每升高10mmHg， 眼压增加0.21mmHg；舒张期血压每升高10mmHg，眼内压升高0.43mmHg,眼压,正常眼压-维持正常视功能的眼压.正常眼压值10-21mmHg,双眼眼压差异5mmHg,24小时眼压波动范围8mmHg.,24小时眼压波动,中华眼科学会青光眼学组暂定测量时间为：上午5、7、10点，下午2、6、10点,Goldmann压平眼压计是目前临床眼压测量的“金标准”,规定眼压日差小于5mmHg为正常大于8mmHg者为病理性,正常人24小时眼压波动,1.正常眼压在昼夜24小时中是有波动的,部分地反映其为血管源性和血流对内眼结构的影响,2. 大多数人日眼压波动遵循一个可重复
4、模式,4.双眼眼压有其不对称性波动,3.绝大多数学者认为: 日最高眼压通常出现在上午4-7时左右 日最低眼压通常出现于下午或傍晚,Liu 等证实正常健康成年人卧位时的24 小时眼压从白天到夜间呈上升趋势。他们对1825岁的健康志愿者,分别取卧位及坐位行24 小时眼压测量,严格控制检查环境,保证受检者处于16 小时光照时间及8 小时黑暗时间;发现两种体位下,夜间的平均眼压均显著高于白天;眼压低谷和峰值分别出现在白昼和夜晚结束,坐位及卧位时的眼压波动幅度分别为318 016 mmHg 及314 016mmHg ,两者差异无显著性,且两种体位下的24 小时眼压变化节律是同步的。,1.高眼压(22mm
5、Hg)者，其昼夜眼压的变异大2.POAG的昼夜眼压波动幅度是正常人的2-3倍 POAG患者双眼眼压波动趋势有不对称性3.NTG患者的眼压曲线与正常人的相似 波动幅度比正常人大受体位改变影响大,青光眼患者的24小时眼压波动,病理性昼夜眼压波动具有多样性,4. AACG在急性发作前:虽然各次眼压测量均在正常波动范围内,但是昼夜眼压即存在病理性波动,具有高眼压(22mmHg)者，其昼夜眼压的变异会更大。据Kitazaw和Horie(1975)报告在高眼压患者中，每小时之间的眼压差可高8mmHg。,病情控制的原发性开角型青光眼(POAG)的日眼压波动为75mmHg病情进一步发展的POAG的日眼压波动为
6、125mmHg且POAG患者双眼眼压波动趋势有不对称性。,Drance发现:,有学者研究了正常眼压性青光眼(NTG)患者眼压波动情况发现绝大多数NTG患者的眼压波动曲线与正常人相似。但NTG眼压波动也有其自身特点是：波动幅度比正常人大，多数NTG患者24小时眼压波动8mmHg。受体位改变影响大正常人仰卧位比坐立位高，但不超过6mmHg。NTG患者可高于810mmHg。NTG患者双眼眼压波动趋势也有不对称性。,右眼,左眼,青光眼视神经损害的机制,认为由于增高的眼压直接引起视神经乳头损害,强调视神经纤维直接受压,轴浆流中断的重要性.,认为眼内血流灌注压下降，导致视神经乳头缺血受损,强调视神经供血不
7、足,对眼压耐受性降低的重要性.,眼压波动对视神经损害的机制,1视网膜缺血-再灌注损伤,2机械性损害,3视神经轴突轴浆流运输障碍,眼压升高或血压下降都可导致眼组织灌注压的下降，特别是视神经乳头，从而可导致眼组织的缺血而使视功能遭受功能性或器质性破坏.眼压或血压在一定范围内波动，视网膜和视盘的血流灌注均不会发生改变。 眼压和血压的波动比高而稳定的眼压或低 而稳定血压对眼部的损伤更大。,视网膜缺血-再灌注损伤,研究表明:24h眼压波动大于8 mmHg及小于8 mmHg视盘和视盘旁视网膜Vol、Vel、Flw变化差异有统计学意义(P005)24 h眼压波动小于8 mmHg时，视盘血流和视盘旁视网膜Vo
8、l、Vel、Flw较眼压波动大于8 mmHg状态下明显增加,血液循环改善(P005),巩膜的筛板是眼球壁的薄弱部位口，是无髓神经纤维和有髓神经纤维的交界区，负压吸引时眼球形态和容积的改变以及眼压瞬间的大幅度波动，可能造成视神经纤维 在此处的损害。,机械性损害,急性高眼压可导致轴浆流运输的障碍。轴浆流是视神经节细胞中物质运输的主要方式之一，神经生长因子等重要物质在轴浆流中的运输对维持视神经节细胞的正常生理功能起重要作用，轴浆流运输功能的紊 乱可导致视神经节细胞的功能障碍和 死亡。,视神经轴突轴浆流运输障碍,24小时眼压波动大是一个重要的独立的危险因素,高眼压是造成青光眼性视神经损害的被确认的危险
9、因素,较大的昼夜眼压波动是一重要的独立危险因素,是导致视野损害进展的主要原因.,24小时眼压波动在青光眼治疗中的影响,2.24 小时平均眼压值较正常上班时间所测的平均眼压值,无显著性差异,3.24 小时的平均峰值眼压较上班时间所测的峰值眼压高,1.正常上班时间未测得眼压峰值,影响对抗青光眼药物使用的选择,得到正常范围的波动值,影响对青光眼尤其是NTG的诊断,Hughes等对29例开角型青光眼患者进行24眼压监测，发现517的患者眼压峰值出现在非门诊时间，同时发现患者诊时平均眼压与24眼压均值没有明显差异。但24眼压的峰值均值比诊室眼压峰值均值要49mmHg。这提示1次或多次办公时间眼压与24小
10、时眼压形态并不相关。仅在办公时间内测压不能了解眼压一日内波动的全貌，不易捕捉到眼压峰值。,测量的24 h坐、卧位眼压变动曲线表明。约733的原发性开角型青光眼患者，其眼压高峰出现在23：00一7：oo的夜间睡眠时间段约700的患者眼压低谷出现在下午17：3019：30时段,温州医学院中山大学中山眼科中心,原发性开角型青光眼患者其大多数的眼压高峰都出现在夜间睡眠时间段。对于治疗中的原发性开角型青光眼患者，这种夜间眼压升高则有可能超过其靶眼压而对视功能造成进一步损害，尤其对于晚期青光眼患者，夜间眼压升高可能导致灾难性后果。由于夜间睡眠状态下眼压升高同时伴有睡眠时的动脉血压下降夜间睡眠时间段应该被视
11、为青光眼治疗的关键期。,研究结果显示，24 h眼压测量的昼夜波动值、均值及峰值分别高于门诊多次眼压测量值465 mm Hg、164 mm Hg及396 mm Hg，且差异均具有统计学意义(P0001)。门诊每24 h的日间多次眼压测量明显不能满足NTG的诊断要求。,中山大学中山眼科中心,研究发现在门诊怀疑为NTG的患者(门诊多次眼压均未高于21 mm Hg)中，有647的患者(51只眼中有33只眼)的眼压其实是存在异常其中有20眼(392)应更正诊断为POAG或青少年性青光眼，需要根据其昼夜眼压曲线进行针对性的降眼压治疗。,Edward等研究表明:51.17 %的患者在正常上班时间以外出现眼压
12、高峰。24 小时眼压监测使79.13 %(23例) 患者的临床治疗方案得以调整:其中1 例采取引流手术,8 例(3418 %) 调换局部用药,2 例(816 %) 采用AL T 手术,13 例(5615 %) 转为小梁切除术。Edward 因此认为,高眼压及大的昼夜眼压波动是青光眼损害进展的主要危险因素,而正常的临床随访评价却不能识别这一现象.,青光眼的治疗,通过药物或手术,将眼压控制在视神经损害不进一步发展的水平,即目标眼压.,视神经保护性治疗,通过改善视神经血液供应和控制节细胞凋亡来保护视神经.,抗青光眼药物,一线:拟胆碱能药物(缩瞳剂) 毛果芸香碱-肾上腺能受体阻滞剂 噻吗洛尔二线:肾上
13、腺能受体激动剂 溴莫尼定(2受体激动剂) 碳酸酐酶抑制剂 醋甲唑胺三线:(经济条件)前列腺素衍生物 曲伏前列腺素,抗青光眼手术,解除瞳孔阻滞的手术:周边虹膜切除术,激光虹膜切开术解除小梁王阻塞的手术:房角切开术,小梁切开术滤过性手术:小梁切除术减少房水生成的手术:睫状体冷凝术,任何降眼压的方法均可缩小昼夜眼压波动幅度.作用时间长、作用更强的降眼压药物降低眼压波幅的效果会更明显.但迄今为止,尚缺乏足够的证据来确定哪种 治疗方法(如药物、激光及手术) 更有 效.,药物及手术对24 小时眼压影响,药物及手术对24 小时眼压影响,前列腺素类药物的半衰期长,能明显缩小患者的昼夜眼压波动幅度,小梁切除术降
14、低眼压波动幅度的程度稍大于降低平均眼压的程度,由于许多抗青光眼药物如毛果云香碱 局部用碳酸酐酶抑制剂、肾上腺素能 受体激动剂等的有效作用时间较短,如滴药间隔时间长,下次滴药时药效已基本消失而前列腺素类药物如拉坦前列素的半衰期则长得多,能明显缩小患者的昼夜眼压波动幅度.,Wilensky对行小梁切除的患者术前术后进行眼压描记,发现术后患者的平均眼压由术前的21.13mmHg降至12.13mmHg ,昼夜眼压波动幅度由7.13mmHg降至2.19 mmHg.,1.临床尚未重视2.缺乏简便的监测24小时眼压的方法,目前问题,青光眼患者的昼夜眼压变化曲线能提供有价值的治疗信息,有利于诊断及治疗疾病.确定患者的峰眼压及其出现时间,以及眼压波动范围,能帮助临床医生为患者制定更好的治疗方案。继“目标眼压”后,眼压波动幅度的控制将成为青光眼治疗中眼压控制的监控标准.,展望,谢谢!,
