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1、2009 年上半年安全事故实例分析一、江西火电建设公司分包单位较大人身伤亡事故：4 月 30 日，江西省火电建设公司分包单位（山东东方腾飞安装工程有限公司），在华能海南东方电厂#2 机组锅炉施工现场，发生一起较大人身伤亡事故。此前的4 月 26 日，江西省火电建设公司东方项目部技术科长，向腾飞公司交付了散件刚性梁安装作业指导书，并做了技术交底。4 月 30日，根据江西东方项目部安排，腾飞公司进行前水冷壁中部刚性梁吊装工作。下午16 点左右，由起重工指挥吊车开始起吊刚性梁组合件，组合件重 18.4 吨，17 点左右，吊到就位高度，用 5 个 5 吨、2 个 3 吨的链条葫芦接钩。接钩和就位过程中
2、，共有 7 名作业人员站在上部刚性梁上拉葫芦，其中 2 人安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上，5 人安全带挂在起吊刚性梁的链条葫芦上，由一人统一指挥，协调葫芦提升，19 点 35 分左右，刚性梁左侧第一个 5 吨链条葫芦上部钩子突然断裂，其余 6 个吊点的链条葫芦也相继断裂，导致刚性梁组件坠落。安全带挂在起吊刚性梁组件的链条葫芦上的 5人随着一起下落；安全带挂在上部水冷壁葫芦链条上的2 人被安全带吊在空中。事故最终造成 4 人死亡，1人重伤，2 人轻伤。目前，事故正由当地安监部门组织调查。事故原因分析：一是山东腾飞公司施工人员违反电力建设安全工作规程的规定，即“两台及两台以上链条葫芦起吊同一重物时
3、，重物的重量应不大于每台链条葫芦的允许起重量”，使用 5 个 5 吨、2个 3 吨的链条葫芦起吊 18.4 吨的刚性梁组合件。二是现场施工人员违反电力建设安全工作规程，没有正确使用安全防护用具，将安全带挂在起吊刚性梁组合件的链条葫芦上。三是江西火电建设公司东方项目部和江西诚达监理公司对分包单位施工技术方案审查不严格，安全管理和监督不到位。二、东北齐齐哈尔超高压局高处坠落人身死亡事故：5 月 8 日至 15 日，东北电网有限公司齐齐哈尔超高压局送电工区按计划进行 500 千伏冯大号线更换绝缘子作业。5 月 12 日，第三作业组负责人带领 8名作业人员，进行 103 号塔瓷质绝缘子更换为合成绝缘子
4、工作。塔上 2 名作业人员邢某某、乌某在更换完 B相合成绝缘子后，准备安装重锤片。邢某某首先沿软梯下到导线端，下午14 时16 分，乌某在沿软梯下降过程中，从距地面 33 米高处坠落，送医院抢救无效死亡。事故原因分析:一是作业人员沿软梯下降前，安全带保护绳扣环没有扣好、没有检查，发生脱扣。二是在沿软梯下降过程中，没有采用“沿软梯下线时，应在软梯的侧面上下，应抓稳踩牢，稳步上下”的规定操作方法，而是手扶合成绝缘子脚踩软梯下降，不慎坠落。三是工作负责人没有实施有效监护，没有及时纠正违规的下梯方式。事故暴露问题：一是人员违章问题突出。作业人员在工区对软梯使用方法有明确规定的情况下，仍然使用过去习惯性
5、的做法，表现出对规定和要求的漠视，暴露出反违章工作开展不力。二是教育培训针对性和实效性不强。员工实际操作技能较差，基本技能欠缺。三是安全意识和风险意识不强。对沿软梯上下的风险估计不足，在作业指导书和技术交底过程中，都没有强调软梯的使用。三、湖南常德电业局触电人身死亡事故：5 月 15 日，湖南省电力公司常德电业局电厂留守处，按计划对110千伏桃源变，进行 10 千伏段部分设备年检，办理了第一种工作票，主要工作任务为：10 千伏 314、312、308、306、302 开关柜小修、例行试验和保护全检等工作，324TV （电压互感器）本体小修和例行试验等工作。8时 30 分，运行人员操作完毕，布置
6、好安全措施，许可开工。8 时 40 分左右，工作负责人向现场 9 名工作人员进行工作交底，随后开始10 千伏段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，开关班 4 人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保护检验工作。工作开始后，工作负责人安排开关班成员刚某（死者）进行314 小车清扫，其余 1 人进行 312 间隔检修，1 人到屏后用开关柜专用内六角扳手打开 302、306、308、312、314 等5 个间隔的后下柜门，1 人在屏后进行柜内清扫。随后工作负责人回到屏前向高压试验人员交代相关工作。负责打开后柜门的人员将下柜门打开后，把专用扳手随手放在 312 间隔的后柜门边的地上，到屏前协助检
7、修312 间隔。刚某清扫完 314 小车后，自行走到屏后，移开拦住324TV 后柜门的安全遮拦，用放在地上的专用扳手卸下 324TV 后柜门 2 颗螺丝，打开后柜门准备进行清扫，9 时 06 分，开关柜内带电母排 B相对其放电，9 时 38 分，经抢救无效于死亡。事故原因分析：一：是刚某在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，擅自移开 324TV 开关屏后所设安全遮拦，无视 324TV 屏后门上悬挂的“ 止步，高压危险” 警示，打开 324TV 后柜门，造成触电。二：是工作负责人班前交底有遗漏，对工作票上的“324TV 后门内设备带 10 千伏电压” 漏交待；并对现场工作人员监护不到
8、位。三：是工作票签发人没有针对屏前和屏后均有工作的情况，增设相应的监护人。四：是 324TV 开关柜“五防” 闭锁功能不完善，没有采取相应的控制措施，不能起到防止误入带电间隔的作用。事故暴露问题：一是现场作业组织混乱。对于多小组、多地点的作业，没有明确小组负责人的安全职责或根据现场实际增设监护人，作业过程中工作人员失去监护。工作开工前交底走过场、形式化，对作业风险、危险部位、人员分工等交待不仔细，不明确。二是标准化作业流于形式，作业指导书针对性不强，风险辨识照抄范本，对带电部位和“五防” 功 能不全等风险缺少相应的辩 识和控制措施。三是专用操作工具使用管理制度不完善，检修人员可以随时取用专用扳手，随意打开后柜门。四是安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。五是反违章活动和隐患排查治理组织落实不力，现场存在严重违章行为，存在装置隐患和管理隐患。
