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1、1急性肠系膜上动脉栓塞 8 例诊治分析【关键词】 急性肠系膜上动脉栓塞我院血管外科 2000 年 2 月2006 年 1 月共收治 8 例急性肠系膜上动脉栓塞患者，取得了比较满意的治疗效果，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 8 例，男 6 例，女 2 例。年龄 4173 岁，平均 51.6 岁，病程 2h2 天，平均 12.8h。伴有房颤 6 例，其中风湿性心脏病 4 例，冠心病 2 例。2 例原因不明，其中 1 例系肾结石行体外震波碎石后突发腹痛，考虑动脉硬化斑块脱落所致。1.2 辅助检查 所有病例均行彩超检查，其中 5 例可探及肠系膜上动脉栓子，3 例显示不清。 3 例行增
2、强 CT 检查，其中 1 例另行肠系膜上动脉 DSA 造影确诊。所有病例均查血常规，1 例 WBC 15109/L，余 WBC 均20109/L 。1.3 治疗方法 本组病例均在全麻下行上腹正中绕脐下切口入腹，探查肠管及肠系膜血运，若有肠坏死则先切除已完全坏死的小肠，2暂不吻合；向前上方拉提横结肠，在曲氏韧带右侧约 4cm 处斜行切开系膜，显露该处肠系膜上动脉，套带后纵行切开动脉壁，用 3F或 4F 的 Fogarty 导管向上、下插入分别取栓后，5-0 6-0 滑线缝合动脉切口；开放后观察并确定小肠血运情况，从而确定小肠吻合部位。本组术前即积极输液，术中尤注意水、电解质的补充及纠正酸中毒等抗
3、休克处理，术后给予补充营养、扩张血管、抗凝、抗感染等处理。2 结果所有病例均取栓成功，1 例病变广泛且肠缺血严重者，开放后心率持续超过 200 次以上，血压无法维持，遂改为夹闭肠系膜上动脉，间断开放并积极补液、利尿、纠酸、抗休克，持续近 2h，仍无法持续开放动脉，家属坚决不同意行全小肠切除，最后签字选择结扎动脉回病房，当晚病人死亡。余 7 例均完成手术，其中切除小肠 1 例约 50cm，1 例约 1.2m，1 例约 1.5m，1 例仅保留小肠 1.5m，3例未行肠切除术，术后送 ICU 监护。3 例于术后第 2 天出现急性肾衰竭，经床旁透析处理，1 例逐渐恢复，2 例因先后继发心力衰竭、呼吸窘
4、迫而死亡。余均顺利出院。4 例随访 3 个月后失访， 1 例 6 个月后失访。除 1 例开始有腹泻48 次/d，约 23 个月后变为 2 次/d，可正常工作，余 4 例均未3见远期并发症。3 讨论急性肠系膜上动脉栓塞临床虽不常见，但却是一种极危重的急腹症，病死率极高。早诊断、早手术是改善病死率的关键。我科至今救治 8 例该病患者，结果相对满意，现将相关诊治体会总结如下。3.1 尽量争取早期诊断 急性肠系膜上动脉栓塞是一种临床少见病，但大多数患者具有特征性表现，即 Bergan 三联征（突发的脐周或上腹部剧烈疼痛症状与较轻的腹部体征不符、器质性心脏病尤其伴有房颤者、强烈的胃肠道排空症状） ，白细
5、胞20109/L，便应该高度怀疑此病。早期行肠系膜上动脉彩超检查多可协助诊断。若出现鲜血便及腹胀、腹膜炎，则彩超便很难显示，需立即行增强CT 或动脉造影检查来确诊。另外，对于暂时无法进行确切的辅助检查、又高度怀疑此病的患者，应每 2030min 检查 1 次腹部情况，只要出现轻微的腹膜刺激征，我们就主张积极的行剖腹探查确诊，以免出现肠坏死及严重的全身中毒症状。总之，笔者认为本病属危重急腹症，患者本身多不存在延误就诊的情况，接诊医生提高对本病的认识及警惕性，积极进行相关检查是实现早诊断的关键。3.2 选择最佳治疗方案 目前一般文献报道该病的存活率为10%45%，Bergan 的疗效最佳，存活率为
6、 45.5%，其中只做肠4切除者为 18.2，行取栓术者为 72.21 ，所以只有早期积极行手术取栓才是最佳的治疗方法，而非手术治疗者则几乎难逃厄运。但我国多数地区、多数医生，尤其基层，仍采用肠切除治疗本病，严重影响了救治效果。笔者认为重视并推广取栓技术是保证早手术获得良好效果的前提，对于暂时无法开展取栓手术的医院，则应积极、快速地将患者向上级医院输送，以免影响治疗效果。3.3 重视松钳综合征的防治 急性肠系膜上动脉栓塞属绞窄性肠梗阻，机体丧失大量胶体和晶体液，引起严重脱水、血容量减少、电解质和酸碱平衡失调。同时，肠管缺血缺氧后的代谢产物和细菌毒素吸收后可导致中毒性休克。尤其取栓开放动脉后，瞬
7、间的大量毒素进入体循环，甚至可致心跳骤停。我院术中一般均经锁骨下或颈静脉插管，监测中心静脉压，在中心静脉压正常的范围内，尽量多进液体、血浆及适当利尿；在“多进多出”的同时注意水、电解质的平衡及酸中毒的纠正；在开放动脉时，快速输入小苏打50100ml；尤其中毒反应严重时，甚至采用部分开放或间断开放肠系膜上动脉的方法，期间根据反应症状及化验结果积极调整，至相对稳定后再完全开放肠系膜上动脉。3.4 灵活掌握手术取栓原则 急性肠系膜上动脉栓塞的手术取栓原则是坚持首先恢复肠系膜上动脉的血流，然后再考虑肠切除2 。但是，该原则不能盲目的遵守，我院认为其仅适于小肠无坏死或处5于临界状态时，对于已有明显坏死的
8、肠段，则应按先切除坏死肠段，再取栓恢复血流，最后根据肠血运恢复情况行肠吻合的顺序处理，从而减少毒素的吸收，降低手术死亡率。3.5 积极处理缺血再灌注综合征 取栓手术成功后必然出现小肠的缺血再灌注损伤反应，会继续氧自由基、肠毒素、乳酸等的产生与吸收，所以手术后应重视相应对抗药物的使用及继续晶、胶体液的补充，并保持尿量充足，若持续 34h 每小时尿量均不足50ml(尤其低于 40ml)，且经积极补充晶、胶体液及利尿处理，尿量仍不增加，则主张积极行床旁超滤，以协助毒素的排出及减轻肺间质的水肿、心脏的负荷，决不能等达到急性肾衰透析指标时再进行透析。3.6 其他 手术后为防止肠系膜上动脉末梢痉挛引发的小肠低灌注损害，应常规使用前列腺素 E、罂粟碱等药扩张血管；为防止继发的动脉血栓形成，应使用抗凝剂，早期尤以低分子肝素皮下注射最为安全。另外，因该病较早就出现肠黏膜的损害，黏膜屏障的破坏导致了大量的细菌毒素吸收，所以足量、高效抗生素（针对有氧、厌氧菌联合用药）的应用是必须的。【参考文献】61 汪忠镐，张建，谷涌泉.实用血管外科与血管介入治疗学.北京：人民军医出版社，2004，459.2 梁发启.血管外科手术学. 北京：人民卫生出版社，2002，210.
