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1、医学论文发表 创新医学网 http:/ 1 例来源：医学论文发表创新医学网 http:/ 施红旗 陈宗静 李劲节 作者单位：325000 温州医学院附属第一医院肝胆外科【关键词】 结肠 黑斑息肉 综合征黑斑息肉综合征伴降结肠套叠，较为少见。作者在临床工作中遇见 1 例，报道如下。1 病例资料患者 女：22 岁。出生后 6 个月曾行肠套叠手术，7 岁和 13 岁时曾行肠粘连松解手术。2006 年 12 月 11 日胃镜检查：慢性浅表性胃炎、胃多发息肉。2006 年 12 月 28 日结肠镜检查示：黑斑息肉综合征。2007 年 5 月 31 日因腹痛、腹胀 1 年余，加重 1 周收住入院，查体：皮
2、肤巩膜无黄染，眼睑、口唇、四肢远端可见色素沉着，左下腹膨隆，右下腹可见一纵行手术瘢痕，约 20cm，一横行手术瘢痕，约 8cm，左下腹压痛，无反跳痛，左下腹可扪及一包块，约10cm6cm5cm，肠鸣音活跃，78 次/min。腹部 CT 检查示：肠套叠。患者入院后予禁食、胃肠减压、输液、抗生素等治疗后腹痛无缓解，腹胀加剧，肛门无排便及排气，于 2007 年 6 月 5 日行手术医学论文发表 创新医学网 http:/ 20cm，套叠处结肠内有一枚息肉，约 4cm3cm2cm，行肠黏连松解、肠套叠回纳、降结肠部分切除、降结肠双腔造瘘术，术后从降结肠造瘘口取出 1 枚息肉，约 2cm2cm1cm。病理
3、诊断：Peutz-Jeghers 性息肉。2 讨论黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers syndrome，PJS) 是一种常染色体显性遗传性疾病，以皮肤黏膜多发黑色素斑和消化道多发性息肉为特征1 。本病例患者眼睑、口唇、指趾掌面均有色素斑。PJS 的胃肠道息肉多发于小肠、十二指肠，结直肠次之，胃最少见。本例经内窥镜检查发现胃和结肠均有多发性息肉。PJS 的腹部症状以反复肠套叠、消化道出血和阵发性腹痛为主。息肉偶可脱出肛门外。患者多以腹痛、腹胀，肠套叠入院，且套叠部位多在回盲部。本例患者既往有肠套叠手术史，本次又因肠套叠入院，肠套叠为降结肠套入乙状结肠，较为少见。PJS 主要根据家族史、皮
4、肤黏膜色素斑及胃肠道多发息肉这三大临床特点作出初步诊断。以往认为 PJS 息肉癌变可能性很小，如不发生急腹症不需治疗。随着对本病认识的不断深入，本病的息肉癌变危险性较高，而且胃肠道息肉也会导致肠套叠引起肠梗阻等。对反复发作内窥镜又无法切除的复发性结肠息医学论文发表 创新医学网 http:/ 张启瑜主编. 钱礼腹部外科学. 第 3 版. 北京:人民卫生出版社，2006.480481.内镜治疗急性重症胆管炎 39 例来源：医学论文发表创新医学网 http:/ 作者：王旭浩， 孙诚谊， 王学汉， 胡康， 何贵省 作者单位：( 贵阳医学院附院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550004)【摘要】 目的： 探
5、讨内镜在重症急性胆管炎(ACST)急诊治疗中的价值。方法： 直径120 次/min，(3) 体温 39 或医学论文发表 创新医学网 http:/ 血培养阳性。1.2 一般资料全组 39 例，男 26 例，女 13 例。年龄 4578 岁(平均 65.6 岁) ， 70 岁以上 6 例(15.38%) 。3 例有 2 次以上开腹胆道手术史，6例有经内镜括约肌切开术(EST)病史，5 例伴有严重的内科疾病(1 例心律失常，2 例糖尿病，2 例肝硬化门静脉高压症)。全组 39 例中，乳头部结石嵌顿 9 例，胆管结石 27 例(1 2 颗 12 例，2 颗以上 15例) ，胆道术后胆管良性狭窄 1 例
6、，乳头肿瘤 1 例，胆管恶性狭窄 1例( 胰头癌 1 例) 。1.3 治疗方法治疗前检查肝肾功能、血淀粉酶，建立静脉通路抗休克、抗感染治疗;术前咽喉部地卡因局部麻醉，肌肉注射安定 5 mg，静脉注射山莨菪碱 10 mg;术中监护心率、血压和血氧饱和度。采用十二指肠镜( 日本奥林巴斯公司 TJF 200，240 型) 观察十二指肠乳头，发现乳头肿瘤并进行活检;乳头部结石嵌顿者用针型刀切开乳头，再插管行内镜逆行胆胰管造影(ERCP)，插管困难者先行乳头括约肌切开再插管。造影前先抽取胆汁以降低胆道压力，同时送细菌培养和药物敏感试验;缓慢注入造影剂明确胆管炎病因后立即从造影管抽出造医学论文发表 创新医
7、学网 http:/ cm 的 12 颗胆管结石，选择性行 EST 后网篮取石，放置鼻胆引流管(ENBD); 对于结石较大取石有困难、结石多发、1 次难以取尽者，直接放置鼻胆管于梗阻结石的近端，待病情稳定后再行内镜取石或开腹手术;对于胆管狭窄(良性或恶性)，扩张器扩张狭窄段后放置鼻胆管于狭窄近端;对于乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向者，直接行内镜下 ENBD，退出内镜后，鼻胆管直接抽出胆汁和造影剂后再从鼻腔引出，拉直盘曲于胃十二指肠内的鼻胆管，连接负压吸引器，如负压吸引效果不好，将鼻胆管直接下垂于床旁，胆汁自然排出。1.4 术后处理内镜治疗后继续观察生命体征、腹部体征和引流管引流情况，第
8、1 天复查肝肾功能和血淀粉酶。内镜治疗后一般禁食 12 d，但不禁水,2 d 后进流质或半流质饮食。对术中胰管显影或操作不顺利者，给予抑制胰酶分泌药物以预防急性胰腺炎的发生。2 结果2.1 成功率和疗效39 例 ACST 病人中，完成 ENBD 36 例，EST 36 例，内镜医学论文发表 创新医学网 http:/ 92.30%。3 例插管造影失败，均由于胆道严重狭窄，无法插管所致，行外科手术引流。ENBD 病例中，3 例鼻胆管在口咽部、胃腔内和胆管内打折，2 例因剧烈咳嗽、呕吐而脱出，1 例因体外固定不牢被病人不慎拉出，经调整鼻胆管位置或重新放置鼻胆管引流成功。EST 同时取石 36 例，鼻
9、胆管造影显示 35 例结石全部取出，1 例结石残留再次 ERCP 取石。急诊内镜治疗未取石 3 例，胆管炎得到控制后，外科手术取石。ENBD 36 例病例胆管炎症状 24 h 内得到缓解，412 d(平均 5.6 d)后胆汁细菌培养阴性。所有良性病变(胆总管结石、胆管良性狭窄)均得到有效引流，胆道恶性病变由于胆管的多处狭窄 3 例引流失败，平均引流时间为 5.5 d(314 d) ，急诊行 EST+ENBD 的引流时间是 6.5 d。2.2 并发症未发生与内镜操作有关的严重并发症，无消化道穿孔和死亡。内镜治疗后，有 3 例出现急性轻型胰腺炎，经保守治疗 35 d 后好转;1 例重症急性胰腺炎，
10、经过保守治疗 18 d 后好转;1 例 EST 病例出现十二脂肠乳头出血，经局部喷洒去甲肾上腺素、静脉使用止血药物出血停止。并发症总发生率 12.80%。3 讨论医学论文发表 创新医学网 http:/ 一旦发生，极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭。由于 ACST 起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆道堵塞胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内2。因此，抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流，有效地解除胆道梗阻。传统手术方法采用胆总管切开引流，但由于病人年龄因素及肝功能不同程度受损，常伴有糖尿病、高血压、心肺功能不全等疾病，手术风险大;部分病人又有多次胆道手术史，腹腔内的广泛粘连使手术难度加大，容
11、易损伤周围脏器，手术并发症及病死率较高。本组资料中年龄超过 70 岁者达 15.38%， 3 例有过 2 次以上胆道手术史，伴有内科疾病者占 12.8%。近年来，随着内镜介入治疗技术的迅速发展，许多胆道梗阻病人可通过内镜胆道引流得到有效处理，创伤性小，对于年龄较大，心肺功能较差，不能耐受手术风险的病人是一个极好的治疗手段3，4 。急诊内镜胆道引流在治疗即刻就可引流出大量脓性胆汁，35 例患者在内镜治疗后 24 h 内胆管炎症状缓解，部分病例可以同时解除重症胆管炎的病因，35 例急诊 1 次取出全部结石。ACST 病人病情危重，生命体征不稳定，内镜治疗力求快速、简便，迅速解除胆管梗阻为目的，但又
12、不拘泥于降低再手术率。对于十二指肠乳头部嵌顿结石，插管困难，针刀切开乳头后结石即落入十二指肠，既方便插管行 ENBD，又取出了结石。对于操作熟练、有取石经验的内镜医生，可以在行 EST 同时取出胆管结石; 但对十二脂肠乳头旁巨大憩室、门静脉高压及有出血倾向患者，不主张急诊医学论文发表 创新医学网 http:/ EST，以免发生穿孔及出血等并发症。当病人不能耐受取石或结石较多较大，估计不能一次取尽结石的情况下，应直接放置鼻胆管引流，不要过分强调一次完成取石。ACST 行 ERCP 治疗前必须有手术或 PTCD 的准备，一旦内镜治疗失败必须采取相应的处理，因为注入造影剂后会加重胆管内的压力，造成感
13、染逆行进入血液5，6。ERCP 治疗时，只能注入少量造影剂，如造影管能直接插入胆管，则先抽取胆汁，以降低胆道压力，然后再注入造影剂;如无法置入鼻胆引流管，则考虑开腹引流或行 PTCD，不要长时间观察等待，以免延误治疗。尽管 ENBD 有着良好的引流效果，但仍然存在引流管引流不畅和脱落的问题。引流不畅表现为鼻胆管引流量骤减，经鼻胆管注射造影剂或冲洗鼻胆管时鼻胆管不通畅，X 线下发现引流管打折;造影剂直接注入肠腔胆道不显影或鼻胆管引流量突然增多而颜色变淡，系引流管滑出胆道所致。为避免鼻胆管引流不畅，治疗中应利用导丝选择引流范围最广泛的胆管部位;鼻胆管放置到梗阻以上部位后，应与助手密切配合，退镜勿过
14、快，退出镜身与送入鼻胆管应同步，如能在 X 线透视下退镜更为可靠，直至十二指肠镜头退出口腔，助手接牢鼻胆管，以防退镜过程中带出鼻胆管;鼻胆管不宜在胃食管、口腔内和高度扩张的胆管内盘曲过长，以防鼻胆管打折;在透视下牵出盘曲的鼻胆管时不要过快，以防鼻胆管打折及滑脱;外固定鼻胆管医学论文发表 创新医学网 http:/ 病人出现神志改变时可将导管拔出，此时须限制病人双上肢活动;病人剧烈咳嗽、呕吐时，引流管在胃肠道强烈蠕动的情况下易滑出胆管，此时病人须卧床，同时采取措施减轻或制止呕吐。本组资料表明，ENBD 能迅速解除胆道梗阻，有效引流脓性胆汁，迅速消除急重症胆管炎症状;能在内镜取石后冲洗碎石，防止取石
15、不净引起的结石嵌顿和造影后感染7;ENBD 有利于胰液引流，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生;ENBD 可重复胆道造影，进一步明确胆道有无残余结石;ENBD 可取胆汁作细菌培养和药敏试验，指导临床合理用药同，有利于每天观察胆汁引流量和颜色，同时作胆汁常规检查，寻找脱落细胞以协助病因诊断。【参考文献】1 Lai ECS ,Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis-the high-risk patientsJ. Ann Surg, 1900(1):55-65.2 周平红，姚礼庆，张轶群，等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的
