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1、1急性硬膜下血肿预后因素临床分析作者：赵青江 赵佩林 王洪生【关键词】 急性硬膜下血肿预后因素急性外伤性硬膜下血肿多伴有较重的脑挫裂伤和皮质小动脉出血，伤后病情变化急剧，死亡率和致残率均高。然而，能较准确地预测严重脑外伤病预后的有关指标却不一定适合急性硬膜下血肿病人预后的预测1 。我们自 1989119989 月共收治经头 CT证实的急性硬膜下血肿 159 例，现应用 Logistic 回归分析的统计学方法就影响其预后的有关临床指标进行分析如下。1 资料与方法11 一般资料 男 121 例，女 38 例。年龄 283 岁，平均36.7 岁。致伤原因：交通事故伤 74 例，坠落伤 41 例，打击
2、伤 26例，砸伤 7 例，挤压伤 3 例，其它伤 8 例，受伤至入院时间2h3d，平均 122h。12 硬膜下血肿部位 额叶 17 例，颞叶 39 例，顶叶 11 例，枕叶 7 例，后颅窝 3 例，血肿波及两个或两个以上脑叶者 82 例。2合并颅骨骨折 37 例，颅底骨折 21 例，脑挫裂伤 98 例，硬膜外血肿 9 例，脑内血肿 7 例，合并身体其它部位损伤 27 例。13 预后相关因素 (1)年龄：年龄大者死亡率高，60 岁以上死亡率高达 68%。(2)血肿部位：血肿局限于一个脑叶者恢复良好，死亡率 128%，血肿波及两个或两个以上脑叶者半数以上恢复不良，死亡率 327%。(3)GCS 评
3、分：入院 GCS3 分组 183%恢复不良，817%死亡；GCS45 分组 135%恢复不良，52%死亡；GCS1315 分组 978%恢复良好，仅 22%恢复不良，无死亡。(4)头 CT 显示中线结构移位程度：中线结构轻度移位或无移位者恢复良好，死亡率 28%，中线结构中度移位者 113%恢复不良，396%死亡；中线结构重度移位者 214%恢复不良，726% 死亡。(5)瞳孔变化及对光反应：入院时双侧瞳孔等大对光反射存在者856%恢复良好，119% 恢复不良，25% 死亡；入院时一侧瞳孔散大对光反射消失者 536%恢复良好，218% 恢复不良，246%死亡；双侧瞳孔不等大，对光反射存在者 6
4、87%恢复良好，112% 恢复不良，201% 死亡。2 结果以伤后 3 个月患者的情况按 Jennett 的 Bond1975 年提出的评定分级方法2评价病人的预后。本组 159 命名级 64 例，3级 36 例，级 59 例，总死亡率 371%。手术治疗 103 例，死亡 46 例，手术死亡率 447%。针对病人年龄、性别、受伤至入院时间、入院时 GCS 评分、硬膜下血肿部位、头 CT 中线结构移位程度、瞳孔大小及对光反应、病理反射、治疗方法 9 个临床指标和预后，通过 Logistic 回归分析后表明，急性硬膜下血肿病人入院时GCS 评分、头 CT 中线结构移位程度及瞳孔大小对光反应是评估
5、预后的重要因素。3 讨论早在 80 年代初，Narayan1 等人报道了严重脑外伤预后预测的研究结果，并指出能准确地预测严重脑外伤病人预后的有关指标，不一定适用于急性硬膜下血肿病人预后的预测，因为后者有其特殊性。一般认为，急性硬膜下血肿患者的预后和颅脑损伤的严重程度、年龄、颅脑合并伤及手术时机有关35 。我们结合 GCS评分和病人神经系统体征等应用 Logistic 回归分析方法进行综合分析研究表明，GCS 评分越低，死亡率越高，恢复良好者越少。Young6等人研究了脑外伤早期 GCS 评分高于 7 分或低于 5 分时，该评分能准确判断病人的预后，但当早期 GCS 评分为5、6 、7 分时，判
6、断预后的准确性明显下降，此时应当结合其他的临床指标，方可较准确地预测预后。颅脑合并伤是影响急性硬膜下血肿患者预后的又一重要因素。文献报道4当伴有脑挫裂伤时，急性硬膜下血肿患者的死亡率明显增加。我们的体会是脑挫裂伤超4重和/或血肿量越大，头 CT 显示中线结构移位越明显，术中、术后脑肿胀越严重，病人的预后越差。这可能与脑受压时间较长及颅内压急剧增高压迫静脉系统使其回流受限、有效循环减少。脑血流量降低引起脑缺血有关。随着年龄的增加，急性硬膜血肿良好恢复率下降，与文献结果一致。这一结果的产生和高龄患者伤前常存在重要器官和系统功能的降低，而外伤更容易诱发其他病理过程的发生有关4，5 。急性硬膜下血肿病
7、人的瞳孔大小、对光反应、生命体征、脑干功能、血肿部位、头 CT 中线结构移位程度、病人年龄等指标对病人预后都有一定的预测价值，但当把所有指标进行综合研究时发现，其每一指标对于预后的预测作用与单独应用这一指标明显不同。Logistic 回归分析法是一种用于多因素分析的曲线模型，在预测与预后有关的诸多因素时，不是依赖于某一因素判断预后，而是进行综合分析，筛选出两个或两个以上指标来判断预后37 。我们的分析结果表明，急性硬膜下血肿病人入院时 GCS 评分、头CT 中线结构移位程度和瞳孔大小对光反应是判断预后的可靠指标，而病人的年龄、血肿部位等指标虽然对预后有预测作用，但从临床角度全面分析时，并不是最
8、准确可靠的指标。【参考文献】1 Nanayan RK,Greenbreg RP,Miller JD,et al.Improved confidence of outcome prediction in severe head injuryJ.J 5Neurosurg,1981,54:7512 刘明铎. 实用颅脑损伤学 M.第 1 版.北京：人民军医出版社，1992.2433 Phuenpathom N,Choomuang M,Ratanalerts.Outcome and outcome prediction in acute subdural hematomaJ .Surg Neurol,1
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