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1、1急性硬膜下血肿快速自然消散 11 例临床分析作者：吴晓明，杨旭明，夏风行【摘要 】 目的 分析急性硬膜下血肿快速自然消散的机理及其促进因素。方法 对过去 5 年来快速自然消散的急性硬膜下血肿 11 例的临床表现、形成原因及治疗进行分析。结果 血肿于伤后 6h 内已部分吸收或大部分吸收 4 例，18h 内完全消退 6 例，2448h 内 3例，4872h 内 2 例。结论 对意识障碍轻、病情平稳、血肿量小、脑损伤轻的急性硬膜下血肿患者在动态观察下非手术治疗获得良好效果。 【关键词】 血肿，硬膜下，急性；颅脑损伤外伤导致急性硬膜下血肿在短期快速自然消散，以往文献中报道不多。我院神经外科自 200
2、2 年 2 月2007 年 3 月共收治急性硬膜下血肿快速自然消散 11 例，现结合文献报告如下：1 资料和方法1.1 一般资料2本组男 8 例，女 3 例，年龄 1368 岁，平均 40 岁，致伤原因：交通伤 8 例，坠落伤 2 例，打击伤 1 例。入院时 GCS 评分1315 分 7 例，9 12 分 3 例，58 分 1 例。1.2 临床表现患者均有不同程度的头痛、恶心、呕吐，抽搐 3 例，伴脑脊液鼻漏、耳漏 1 例，颈抵抗 7 例，病理征阳性 3 例，伴头皮血肿 3例。1.3 CT 检查所有病例伤后 3h 内均行头颅 CT 检查，发现均有硬膜下血肿，血肿量大多在 1530ml ，中线移
3、位10mm，血肿位于额颞或颞顶区域。有 2 例伴有轻度脑挫裂伤，但未见有广泛脑挫裂伤及严重脑肿胀，伴血肿侧线性骨折 3 例。1.4 治疗方法全部病倒均在严密动态观察生命体征和神经系统体征的前提下采取非手术治疗。住重症监护病房，绝对卧床，注意观察意识、3瞳孔及生命体征变化，每小时记录 1 次 GCS；常规应用渗透性脱水剂、利尿剂、止血剂、保护胃粘膜药物；病情稳定后行腰椎穿刺引流血性脑脊液（CSF）至澄清，并根据腰椎穿刺术测定脑脊液压力调整脱水剂用量。1.5 典型病例病例 1，女，21 岁。车祸外伤后伴短暂昏迷入院。查体：嗜睡，GCS 评分 13 分，双瞳等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，四肢
4、肌力级，伤后 1h 头颅 CT 示：左额颞硬膜下血肿，中线向右移位 5mm，量约 25ml，入院后对症治疗，伤后 3h 头颅 CT 复查，发现血肿明显缩小，继续监护治疗，伤后 12h 复查 CT 见硬膜下血肿消失，患者恢复良好，无神经功能缺损。病例 2，男，41 岁。车祸伤后伴意识模糊入院。查体：意识模糊，GCS 评分 12 分，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射存在，四肢活动无殊。伤后 2h 头颅 CT 示：右额颞顶硬膜下血肿，量约 30ml，中线向左移位 7mm。收住 ICU，积极术前准备，伤后4h 头颅 CT 复查，发现血肿明显缩小，继续保守治疗，72h CT 复查，发现硬膜下血
5、肿已完全消失，患者治愈出院。2 结果4所有血肿均在 72h 内消失，4 例在伤后 6h 内就已部分或大部分吸收，18h 内完全消退 6 例，2448h 内 3 例，48 72h 内2 例，最短 7h。在血肿消散的同时存在广泛蛛网膜下腔积血，治疗中行腰椎穿刺术见脑脊液呈血性。本组 11 例血肿自然消散的患者均恢复良好，无神经功能缺失。随访半年未发现外伤性脑积水患者。3 讨论急性硬膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，占颅内血肿的40%左右1 。传统上，开颅血肿清除是其主要的治疗方法，并可明显降低急性硬膜下血肿的病死率2 。选择一般状态较好的病人保守治疗，血肿一般于 710 天逐渐开始吸收3 。随着
6、 CT 的应用、发展和普及，诊疗技术的提高，一部分患者在 CT 动态观察和严密监护下非手术治疗取得了成功。急性硬膜下血肿快速自然消散的机理，目前多认为与以下因素有关：由于急性脑肿胀和颅内高压使积血在硬膜下重新分布46 。急性硬膜下血肿在脑压的作用下重新分布于整个硬膜下腔，形成很薄的薄层，以致 CT 因分辨率达不到而造成完全吸收的假象7 。本组 11 例中，1840 岁者 5 例，以青壮年为主，这说明自行消散可能与患者脑相对饱满，脑搏动好，且发生外伤后伴有5不同程度的脑肿胀，挤压限制了血肿增大有关。脑脊液对血肿的溶解稀释。蛛网膜撕裂，使得硬膜下腔与蛛网膜下腔得以沟通，脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜下
7、腔对血肿溶解稀释，并经破口回流入蛛网膜下腔。本组有 6 例患者 MRI 均证实蛛网膜下腔有明显的血性高密度影，且随着血肿的进行性消退，血性密度影呈增高趋势。如若血肿部位存在伴有硬膜破裂的颅骨骨折，血肿通过硬膜破口和骨折裂缝被挤出颅腔到头皮软组织下，快速吸收或形成头皮血肿8 。本组 11 例中，18 岁以下 3 例，这可能与该年龄段患者，特别是儿童，颅骨与硬脑膜粘连较紧密，当有骨折时可一并撕裂硬脑膜有关。本组快速自然消退的急性硬膜下血肿有以下临床特点：多见于轻型颅脑损伤，GCS 评分9 分 9 例，平均 12 分；伤后超早期头颅 CT 检查，血肿量多在 1530ml ，平均 22ml，中线移位1
8、0mm；血肿多位于侧裂附近的额颞或颞顶部；年纪轻者多伴有脑挫裂伤，脑肿胀和颅内压增高，年纪大者多伴有脑萎缩；保守治疗过程中，患者颅内压增高症状明显好转，生命体征趋于稳定；动态复查头颅 CT 可见血肿颅骨内板之间有等密度或低密度间隙，这是脑脊液对血肿溶解稀释的表现，是预后良好的标志。本组 11 例患者均做好术前准备，严密监测生命体征，随时 CT 复查，若血肿增大则立刻手术治疗。由于快速自然消散的急性硬膜下血肿存在蛛网膜下腔的大量积血，因此治疗过程应行腰椎穿刺脑脊液置6换，可有效促进血肿吸收，防止并发症发生，但操作过程须严密观察生命体征的改变，监测颅内压以避免脑疝发生。急性硬膜下血肿在伤后 247
9、2h 内变化最为明显，多数血肿扩大，而少数血肿自然快速消散。本组 11 例急性硬膜下血肿患者在动态头颅 CT 扫描下采用非手术治疗过程中自然消散，且患者恢复良好，未遗留神经功能缺失。头颅 CT 动态扫描极为重要，因为它既可以发现血肿扩大及迟发性血肿，以便及时转手术治疗，保证患者的安全，又可以及时发现血肿的快速消散，避免开颅手术且获得良好的效果。【参考文献】1王忠诚.神经外科学M. 武汉:湖北科学技术出版社,1998：377. 2Cohen JE, Eger K, Montero A, et al. Rapid spontaneous resolution of acute subdural h
10、ematoma and HIV related cerebral atrophy case report J. Surg Neurol, 1998,50:241-244. 3廖圣芳, 陈汉民 ,张银清.急性硬膜下血肿快速自行消散 8例J. 人民军医,2003,46(16):705-706.74沈宏, 杨小锋 ,刘伟国,等. 急性硬膜下血肿近期预后因素分析J. 中华神经外科杂志,2002,18(6):402-404.5Mathew P, Oluoch-Olunya DL, Condon BR, et al. Acute subdural hematoma in the conscious pat
11、ient: outcome with initial non-operative management J. Acta Neurochir(Wien), 1993,121(3-4):100-108.6Makiyama Y, Katayama Y, Ueno Y, et al. Acute subdural hematomas spontaneously disappearing with 3 days following closed head injury:report of two cases J. Nihon Univ J Med,1985,27:123-127.7Kato N, Tsunoda T, Matsumura A, et al. Rapid spontaneous resolution of acute subdural hematoma occurs by redistribution-Two case reports J. Neurol Med Chir (Tokyo), 2001,41(3):140-143.8娄晓辉, 杨瑞疆 .急性硬膜下血肿快速自然消退 3 例J.中华创伤杂志,2000,16(9):526.
