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1、伤寒论与金匮要略中各个脉象的的诊断意义的分析脉象的诊断意义，初看起来简单明了，浮脉主表，沉脉主里，迟脉主寒，数脉主热，虚脉主正虚实脉主邪实。 。 。 。 。 。 。 ，历代脉学著作及教科书中所说，大致相同，似乎没有分析的必要。其实不然，我们如能细读伤寒论与金匮要略 ，便能体会到脉诊的诊断意义与病情的发展|、证候的变化、病人的体质、病邪的性质等多种因素有关。一个脉象的的诊断意义往往是多义的，应与各种相关因素综合分析之后才能明确其对具体病人的诊断意义。兹就伤寒论与金匮要略中各个脉象的意义作一番穷尽性的简要的分析。试图改变一脉一证的脉诊观念，以提高脉诊的临床诊断价值。一、浮脉伤寒论中共记载浮脉 64
2、 次。提示表证者 43 次，占百分之 67（其中 6 次不是典型的表证，但有外邪） 。提示热证者 15 次，占百分之 23，大多在阳明病经证中，可见阳明经证之热有外达之势。提示虚证者 4 次，占百分之 6。虚实相对，治法大异，不可忽视。还有 2次是指吐法，提示病邪上越的病机。金匮要略共记载浮脉 44 次。 （五脏风寒篇中浮之虚、浮之弱、浮之实、浮之坚四个浮字是指诊脉时轻按浮取，不是浮脉，未列入）提示风邪外袭者 15 次，占百分之 34，远较伤寒论为低。提示热证者 14 次，占百分之 32。提示虚证者 13 次，占百分之 30，明显高于伤寒论 ，可见杂病浮脉应高度重视虚证的可能。也有 2 次是指
3、可吐之证。二、沉脉伤寒论中记载沉脉 24 次，所有沉脉全部是指里证。其中里实证 12 次，里虚证 9 次，里寒实证 2 次，虚实夹杂者 1 次。可见在伤寒论中，浮脉主表的可靠性不足百分之70，沉脉主里的可靠性却极高，但出现沉脉不能否定表证之存在，如少阴病篇第 301 条麻黄细辛附子汤证，表里同病而见沉脉。金匮要略中记载沉脉 33 次（包括伏脉 2 次） ，其中 30 次指里证（因水气病浮肿而出现的沉脉 13 次） ，提示里寒实证者 13 次，里虚寒者 8 次，里实热者 8 次，分布于下利、黄疸、黄汗、痰饮、水气、卒厥等疾病，对此应特别重视。此外，咳嗽病篇泽漆汤证的沉脉是阐明病机，属于里证，但寒
4、热虚实夹杂证情十分复杂。三、数脉（附疾脉）伤寒论中记载数脉 21 次。14 次指热证，其中虚热 2 次，实热 9 次，另有 3 次病邪属实热而正气略有不足。有 5 次数脉为表寒证，宜辛温解表，用麻黄汤或桂枝汤，虽属寒邪，体温升高则出现数脉，不能因脉数而否定其寒，忌用温药。又 2 次数脉是指虚寒证。虚寒与实热性质相反，但均可出现数脉，必要重视。疾脉 1 次，阳明病篇第 214 条，脉滑而疾，用小承气汤。滑指里实，可以用大承气汤，但疾提示正气已略有不足，故改用小承气汤。金匮要略中记载数脉 28 次。属实热的 15 次，虚热或微热 5 次，属虚寒 4 次，属寒实的 3 次，另有 1 次是正邪盛的危重
5、证（为痰饮咳嗽病） 。由此可见，在杂病中，出现数脉证情很复杂，大多提示热证（百分之 71） ，寒证见数脉的也不少（百分之 25） ，既有病证将愈的，也有病情危重的。故对数脉要慎重辨析。四、迟脉伤寒论中记载迟脉 13 次，真正属于虚寒证的 5 次，占百分之 38，有 6 次为实证（其中阳明实热 2 次，结胸实热 1 次，痰热内郁 1 次，寒实结聚 1 次，湿邪内阻 2 次） 。另有 1次为热退身凉，脉率缓慢。上述数据样本太小，没有统计意义。但出现迟脉的病证中，实证多于虚证，实热与虚寒接近，这一点值得注意。金匮要略中记载迟脉 18 次。属虚寒者 9 次，属实邪阻滞者 7 次（其中实热 2 次，寒实
6、4 次，寒热难定者 1 次） ，另有 1 次为虚实夹杂，1 次为热退身凉，虚寒证略于伤寒论 ，但未超过半数。五、弦脉，伤寒论中记载的弦脉只有 8 次。主要指肝病（5 次，有肝火、肝热、肝气等） ，1 次指虚寒用小建中汤，1 次指寒实用吐法，1 次是阳明重证“脉弦者生，脉涩者死。 ”金匮要略记载弦脉 35 次，明显多于伤寒论 ，弦脉所主病证也与伤寒论不同。真正主肝病只有 2 次，即使将疟病 7 次、痉病 2 次、转筋 1 次算作肝病也不过 12 次，只有百分之 34 。弦脉主里寒偏实者最多，达 12 次；主虚寒者 7 次。 金匮要略明文指出痛者 5 次， （其中 4 次为里寒致痛，1 次为虫痛）
7、 。此外，弦脉 1 次为酒疸可吐，可能与疼痛有关，1 次为正气恢复下利将愈。看来，弦 脉主要不是主虚，而是主寒、主肝病、主痛。六、紧脉伤寒论中出现紧脉 23 次。大多主寒邪在表，共 11 次。指寒实病邪在里者 6 次，指邪在少阳 2 次，指里有实热结聚者 3 次。金匮要略中出现紧脉 24 次。有 14 次是指寒实病邪在里，指虚寒者 5 次，指表寒者 2次，指里有实热者 3 次（宿食与肠痈） 。看来，紧脉主要指寒邪（占百分之 81） ，其大多为寒实，少数为虚寒。指实热者占百分之18，临床应予重视。七、滑脉伤寒论中 7 次出现滑脉，所反映的都是热证，有白虎汤证、小陷胸汤证、协热利与热盛下血。金匮要
8、略中 9 次记载滑脉，其中 8 次为热证，有承气汤证、肺痈、肠胃实热、风水化热、下焦湿热等。只有痰饮病篇“脉浮而细滑伤饮”一条，不能肯定是热证。八、涩脉伤寒论中现涩脉 11 次。10 次是虚证（其中气血不足 6 次，阳虚心 2 次，阴津不足 2次） 。虚证的轻重相距甚大，虚象最轻的是脾约证，热退津伤；最重的是大承气汤危重证“脉涩者死。 ”只有 1 次涩脉是指表证无汗， “何以知汗出不彻，以脉涩故知也 ”。金匮要略中出现涩 脉 10 次。9 次是虚证（其中 6 次为虚寒，2 次为虚热，1 次为出血）。只有一条条文的涩脉为宿食结聚，用大承气汤攻下。涩脉之实者 涩而力，虚者涩而无力，再结合菘它见症不
9、难鉴别。九、大脉与洪脉伤寒论中出现大脉 8 次，均提示病情有发展，符合内经所说的“大则病进”， 。此但病情的轻重缓急不同。太阳病上篇第 25 条：服桂枝汤大汗出，脉虽一时出现洪大但表证未罢，可以再用桂枝汤。此证最为轻浅，但亦有发展成里热证的可能。太阳病下篇第 132 条：“结胸证其脉大者不可下，下之则死。 ”此证正虚邪盛，最重最急。8 次大脉中，6 次基本上属于实证，2 次已伴有述洪脉，并且均与大脉同时出现，故不另立论。金匮要略中记载大脉 14 次（还有 2 次重复者未计在内） ，洪脉 2 次，洪大同时出现 1次。洪大脉见于蛔虫痛发作时。洪脉见于肠痈与水气病伴瘾疹。大脉中有 7 次见于中风、咳
10、嗽上气、下利、宿食、疟病、腹满等病证，均为实证，提示病情有发展。另有 7 次大脉兼有明显的虚证，特别是在虚实病中 4 次出现大脉，并有“脉大为劳”的原文，提示杂病虚证见大脉的可能较多，值得重视。十、小脉与细脉小脉与细脉形态、性质相同，故合并讨论。 伤寒论中细脉出现 11 次，小脉仅出现 1 次，另有 1 次为小细沉紧的复合脉，提示复杂的病机。抽有小脉与细脉都有反映正气有所不足，但轻重差别很大。如“少阳脉小者欲愈也”是邪去正虚，病已进入恢复期。而少阴病、厥阴病中的细脉提示正气虚损严重。金匮要略中小脉出现 8 次，细脉出现 6 次。这里 14 次细小脉中，9 次提示虚证，包括血痹、虚劳、胸痹、中蝎
11、、历节、水气、痉病等；4 次提示并病邪阻滞、气血流行不畅，如积聚之细而附骨，痰饮之细滑，湿痹之沉细等。此外，妇女妊娠篇：“妇人得平脉，阴脉小弱， 。 。 。 。 。 。名妊娠。 ”这个小字可能是形容词，小弱是指脉力稍稍带弱，不是明显的正气不足，这样才符合一部分妊娠脉象。十一、微脉伤寒论中出现微脉 34 次。其中 30 次提示正气不足，以阳气虚衰为主，也有气血亏损，包抱阴阳两虚，但没有单纯的阴虚，这是一个值得思考问题，此处不作平析。少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”为典型的阳气虚衰的代表。有 4 条微脉虽属正气不足，但程度较轻。如 94 条：但阳脉（指轻按）微者，先汗出而解。此脉重按较为
12、有力，故可汗出而解。274 条：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者为欲愈。阳微也是轻按无力，尺部见长脉，及轻微正虚所以判断为欲愈。287 条少阴病，脉暴微，手足反温，脉紧反去者为欲愈也，这是下利之后邪去正虚之象。365 条厥阴病，脉微弱数而判断为下利“欲自止”。这二条均为邪去正衰之象。另有 3 处“微”字为形容词，不是指象。如蓄血证的脉微而沉，应理解为脉略有沉象，否则，怎能用抵当汤攻下瘀热。太阳上篇第 23 条“脉微缓者为欲愈也”，应理解为脉较为缓慢，是热退身凉之象。 “厥阴中风，脉微浮为欲愈”也是脉略有浮象之义。此外，太阳病中篇第 94 条“但阴脉微者下之而解， ”对此微字历来有疑问，不作解
13、释。金匮要略中有 17 条微脉。其中 11 条提示证情属于正气不足，有阳虚、气血两虚与气两虚等，包括中风、血痹、虚劳、胸痹、痰饮肾虚、水气病阳虚、胃反、下利邪恶去正虚、刀斧伤出血与产妇郁冒等 10 种病证。有 6 个微字是形容词，如肺痈之微数，百合病的微数，转筋的微弦，宿食用大承气汤的微而涩，产后用大承气汤的脉微实，瘀血现的脉微大来迟。如作微脉解，与病情不符，并且微脉与大脉、实脉不可能同时出现。十二、弱脉伤寒论有弱脉 13 条。所有弱脉均提示正气不足，但程度轻重有明显差别。有 5 条提示正气严重不足，其中 3 条为弱与微相见，1 条为弱与涩同见，1 条弱脉而见厥逆。有 8 条弱脉只是正气略有不
14、足。其中 2 条为邪去正虚，虽见弱脉而恢复有望。有 4 条是浮弱脉同见，如太阳病中篇第 42 条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 ”正气虽略有足，但仍属表证，仍可汗解，但不可用麻黄汤峻汗而已；98 条的小柴胡汤证；阳明病篇251 条本应用大承气汤攻下因脉弱而改用小承气汤；太阳病篇 280 条因脉弱而减轻祛邪药的性质或用量。还有 2 条浮弱同见是邪去正虚，恢复有望。金匮要略中记载脉弱的共有 13 条。提示正气轻度不足的有 4 条，如妊娠脉、久咳可治脉、下利邪去正虚脉。提示正虚比较明显的有 6 条。另有 3 条弱脉与浮脉同见，而其辨证意义与伤寒论中的浮弱同见有别。外感病中的浮脉大
15、多为表证，提示正气尚能驱邪外出。杂病中的浮脉大多表示虚证，浮弱脉同见往往提示正虚比较严重，如虚劳精气清冷无子、下血、黑疸肾阳虚等。十三、虚脉伤寒论中虚脉仅 3 见，均属正气不足。虚与浮同见证情较轻，虚脉与厥逆同见证情较重。金匮要略中虚脉出现 6 次，无不提示正虚。也有轻重不同，虚劳病篇中 2 次称为“极虚”，妇人杂病篇中“久则羸瘦，脉虚多寒”病情较重，肺痿脉虚数、痰饮脉虚而眩冒病情较轻。十四、实脉伤寒论中只有 4 次记载实脉，其辨证意义十分重要。245 条“阳脉实，因发其汗”是指表实证。240 条与 394 条脉沉实是里实热证，可用攻下法。369 条“下利日十余行，脉反实者死”，是正虚邪实。同
16、样是实脉，都有有实邪存在，但具体证情差距甚大，必须仔细辨析。金匮要略中也有 4 处记载实脉。妇人产后篇脉微（形容词）实是大承气汤证。肺痈脉数实是热毒炽盛、正气未衰。痰饮病久咳数岁，其脉。 。 。 。 。 。实大数者死。这 3 条实脉的辨证意义与伤寒论基本相同。另有 1 条实脉在妇人杂病篇中所说的“虚实弦紧”，是指一般辨证中的各种脉象，故置勿论。十五、芤脉（附革脉）伤寒论中只有 1 条芤脉。阳明病“脉浮而芤”，是指阳明热盛，津气两伤。金匮要略中有 6 次出现芤脉。太阳中蝎的脉“弦细芤迟”是指气血两虚。虚劳病的“极虚芤迟”与“芤动微紧” 均提示亡血失精。另有 3 条基本重复，均为解释革脉是芤脉而兼弦脉，证情属于虚寒。虚劳病篇中说：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革”。衄血篇与妇人杂病篇各有 1 条，内容大同小异。十六、缓脉伤寒论中有缓脉
