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1、1常规 IVF 不受精周期行补救卵母细胞单精子注射作者：李晓虹，于丛一，麦美琪，李予，苏宁，魏春霞，陈静华，杨冬梓，张清学【摘要 】 【目的】 探讨常规体外受精胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）不受精时，应用卵母细胞单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）技术进行补救授精的临床意义。 【方法】2001 年 8 月2005 年8 月，在 499 个常规 IVFET 周期中有 25 个周期完全不受精，进行补救 ICSI，并与同期实施的 179 个正常 ICSI 周期进
2、行比较。 【结果】 补救 ICSI 组与正常 ICSI 组比较，HCG 日平均血清雌二醇水平、每个成熟卵泡平均血清雌二醇量、每个周期的获卵数无明显差别，补救 ICSI 受精率为 57.7，低于正常 ICSI 组（67.8） ，补救ICSI 组平均每个周期获得胚胎数（7.83.9 ）比正常ICSI（ 10.04.9）组少，且有统计学意义（P0.01） 。补救 ICSI组4 细胞的胚胎占总胚胎数的 54.5%，低于正常 ICSI 组（87.5%） ，有统计学意义（P 20106/ mL，a+b 级精子50%，形态正常精子30%）行常规 IVF。对于严重少精症（一次射精的活精子浓度1106/ mL）
3、或少弱畸精症（精子浓度 20106/ mL，同时 a+b 级精子活动率85%）或弱畸精症（精子浓度 20106/ mL，形态正常精子10或 a+b 级精子 50%）或精液处理后 a+b 级运动活精浓度1106/ mL 者行正常 ICSI。1.2.3 受精、胚胎发育及妊娠的评价 25 个 IVF 周期共获卵 285只，使用常规 IVF 方法进行授精，授精后 1822 h（D1）未观察4到双原核及未排出第二极体的 196 个 M 期卵又实施了补救 ICSI，补救 ICSI 授精后 18 20h（D2 ）观察受精情况，双原核及排出第二极体为受精，补救 ICSI 授精后 48 h（D3）左右查看受精卵
4、分裂情况。根据卵裂球大小、是否均匀及有没有无核碎片和发育速率进行胚胎质量评估。D3 选择优良的 23 个胚胎进行移植，移植后14 d 尿和血清 hCG 阳性为生化妊娠，40 d 后 B 超观察到妊娠囊和胎心搏动的确定临床妊娠。1.3 统计学处理用 spss12.0 统计系统，数据采用（）表示，离散型变量用 2 检验，连续型变量用方差分析， P0.05 认为有统计学意义。2 结 果2.1 补救 ICSI 与正常 ICSI 组的年龄、获卵数和雌激素水平女方平均年龄、男方平均年龄、不孕年限、每个周期的获卵数、HCG 的血清雌二醇水平、每个成熟卵泡的平均血清雌二醇量，均无明显差异（表 1） 。在补救
5、ICSI 组 25 例中，有 11 例检查了血清抗精子抗体（ASA） ，其中女方 ASA 阳性有 2 例，男方 ASA 阳性 1 例，5双方均阳性 1 例，阳性率 36.4%。而同期实施的 474 个常规 IVF 可受精周期中，有 274 例检查了血清 ASA，其中女方 ASA 阳性有 62例，男方 ASA 阳性 43 例，双方均阳性 11 例，阳性率 38.6%。两者差别无统计学意义。2.2 补救 ICSI 与正常 ICSI 的助孕情况正常 ICSI 组受精率、每个周期获得的胚胎数比补救 ICSI 组高，有统计学意义。在胚胎发育速率方面，正常 ICSI 组4 个细胞的胚胎百分率比补救 ICS
6、I 组高，且有统计学意义。而胚胎分级和碎片分级在两组间均无明显差别。正常 ICSI 组的周期妊娠率为 38.5，补救 ICSI 组无一例妊娠。 （见表 2） 。有 8 个患者在补救 ICSI 妊娠失败后，下一周期改行 ICSI 治疗，有 2 例临床妊娠，并分别分娩 1 健康女婴。3 讨 论3.1 常规 IVF 不受精的可能原因造成常规 IVF 不受精的原因可能包括卵母细胞和精子两方面。前者可能是卵母细胞透明带硬化、增厚，目前认为卵子因素并不是受精完全失败的常见原因，因为卵泡刺激方案很少导致所有卵子完全6异常1。多数研究提示精子异常可能才是导致完全不受精的主要原因1，由于目前的精液常规检查和精子
7、功能试验尚不能准确预测能否正常受精，即使上述检查指标均正常，也有可能出现受精失败。另有报道在常规 IVF 治疗的过程中，MII 期卵母细胞的受精失败可能主要是精子穿透异常2。虽然有研究表明 ASA 的存在可干扰精卵结合位点的识别，从而影响精子穿透，但本中心 11 例补救 ICSI组血清 ASA 阳性率 36.4%，与同期实施常规 IVF 可受精的 274 例患者的血清 ASA 阳性率并无明显差别，故 ASA 存在是否影响受精还有待进一步研究。本中心对 196 个不受精的成熟卵母细胞行补救ICSI 后，有 113 个受精，表明补救 ICSI 可能有助于挽救常规 IVF不受精。此外，精子处理和培养
8、条件也可能会影响受精率。3.2 补救 ICSI 结局及改善措施虽然国内外很多生殖中心对常规 IVF 不受精的周期实施补救ICSI 以降低周期取消率，但其妊娠率及胎儿出生率仍偏低。根据我们所查资料，目前国内文献报道的补救 ICSI 有 92 个周期，有 13例妊娠，仅有 4 例婴儿出生 4,5,8-13；国外文献报道3,6,14-17的 IVF 不受精 1822 h 实施补救 ICSI330 周期，妊娠有 29 例，出生婴儿有 5 例6,17，总出生率仅 2%，且其出生儿远期的随访情况均尚未见报道。本中心的 25 例补救 ICSI 周期，虽可受精，但却无1 例妊娠，造成补救 ICSI 妊娠率和出
9、生率低的原因可能有：卵子染色体异常。卵母细胞在体外培养的时间越长，卵母细胞内遗传物7质发生异常的概率就越高，由于补救 ICSI 只能帮助精子进入卵母细胞内，但如果卵母细胞或/和精子存在染色体方面的异常，则难以正常受精，而且即使受精也容易形成异常胚胎或流产。胚胎生长速率慢。早期胚胎的大体形态在某种程度上反映了胚胎继续发育和种植的能力，而胚胎的发育速度对胚胎活力的影响更大1。本组资料显示，虽然胚胎分级和碎片分级在补救 ICSI 组和正常 ICSI 组中无明显差别，但前者的胚胎分裂速度慢，大于 4 细胞的胚胎所占比例比正常 ICSI 组低，这可能导致胚胎和子宫内膜的发育不同步，不利于胚胎种植。在常规
10、 IVF 过程中，出现完全不受精对医患而言都是令人沮丧的。为了减少这种情况的出现，我们还需要进行更多的探索。 Chen 等6对 45 个常规 IVF 不受精周期随机分成 2 组，分别在受精后 6 h和 22 h 行补救 ICSI，进行比较后发现 6 h 组（25 个周期）的受精率、种植率和妊娠率分别为 70.3、20.2、48.0，明显高于22 h 组（20 个周期）的 48.5、1.72、5.0 。理论上卵子如果受精，在受精后 8 h 会排出第二极体，因此如果在常规 IVF 失败后8 h 实施补救 ICSI，既可以减少因极体排出延迟行补救 ICSI 而造成的多精受精，又可以缩短卵母细胞的体外
11、培养时间，降低其老化程度和遗传物质的异常发生率，提高受精率和妊娠率，改善补救 ICSI的妊娠结局，为我们解决这一难题提供了新的研究思路。83.3 常规 IVF 不受精患者的再次治疗本中心 25 例补救 ICSI，其中 8 例在下一周期行 ICSI，有 2 例分娩，表明常规 IVF 不受精的患者再次治疗时行 ICSI 有望获得好的妊娠结局。张丽红报道7常规 IVF 不受精后下一周期行部分 IVF 部分ICSI 时， IVF 的受精率为 39.5%，ICSI 的受精率 63.9。但由于目前对于这部分患者再次行 IVF 时是否能受精还没有可靠的预测指标，因此，对于以往常规 IVF 不受精患者再次治疗
12、时，如果获卵足够多，为避免再次发生完全不受精，也可以尝试部分 ICSI 部分 IVF 的方案。总之，尽管常规 IVF 不受精周期行补救 ICSI 后可以受精，降低周期取消率，但由于其受精率、妊娠率和出生率均很低，结合国内外的资料及本中心的结果，我们认为其临床应用价值还有待于进一步探讨，对于常规 IVF 不受精患者再次治疗时，建议选择 ICSI 助孕以期获得妊娠18 。【参考文献】庄广伦. 现代辅助生育技术M.北京：人民卫生出版社， 2005：123，238-241.罗海宁 ,朱桂金,胡 娟,等. 体外受精失败 MII 期人卵母细胞的免疫荧9光研究J.生殖医学杂志， 2005,14（2）： 75
13、-77.AMARIN Z O, OBEIDAT B R, ROUZI A A, et al. Intracytoplasmic sperm injection after total conventional in-vitro fertilization failureJ. Saudi Med J, 2005, 26(3):411-5.傅志红，陈士岭，邢福祺,等，常规 IVF 失败后补救 ICSI 治疗J. 中华男科学,2001,7(4): 226-228.卢伟英 ,徐 雯, 张 岩,等，体外受精失败的次级卵母细胞单精子显微注射后的效果观察J. 海南医学院学报 2001,7（2）：87-88.CHEN C, KATTERA S. Rescue ICSI of oocytes that failed to extr
