《第七节眩晕》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七节眩晕（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第 七 节 眩 晕眩晕即头晕目眩。目眩是指眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕是感觉自身或外界景物旋转，站 立不稳。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。病情轻重不一，轻者闭目休息片刻即可缓解，重者自觉如坐舟车之中，旋转不定，伴有恶心呕吐、汗出等症状，甚则昏晕欲倒。【源流】眩晕一证，在内经 称为“眩冒”、“眩”，如 灵枢 ?海论篇说：“脑为髓之海，其输上在 于其盖，下在风府。 , 髄海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒， 目无所见，懈怠安卧。”灵枢 ?口问篇也指出：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦 倾 ， 目为之眩” 。 汉 ?张仲景 伤寒杂病论 书中散见有“眩” 、
2、 “目眩” 、 “头眩” 、 “冒眩”、“身为振 振摇” 、 “振振欲擗地”等关于眩晕病名及症状的记载和描述 。 隋 ?巢元方 诸病源候论中，称眩 晕为“风头眩”，“风头眩者，由血气虚，风邪入脑而引目系故也；诊其脉洪大而长者，风眩。又得 阳经浮者，暂起目眩也。风眩久不瘥则变为癲疾”。宋 ?陈言三因极一病证方论 始称“眩晕”， 其曰：“方书所谓头面风者，即眩晕是也。宋 ?严用和重订严氏济生方 ?眩晕门则明确提出了眩 晕的概念：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也 / 金代成无己伤寒明理论中认为：“眩者 , 非眩而见其眩，谓眼黑眩也。运者，运为运转之运，世谓之头旋是也” , 成无己还提出了眩晕与昏
3、迷的区别：“眩也，运也，冒也，三者形俱相近，有谓之眩运者，有谓之眩冒者，运为运转之运， 世谓之头旋者是矣，冒者蒙冒之冒，世谓之昏迷者是矣。”对于眩晕病因病机的认识 ， 历代医家所见虽有分歧 ， 但合而观之则颇为详尽 。 概括其不外风 ( 火） 、痰、虚、瘀四大方面。认为眩晕系内风上扰而致，肇始于 内经 。 素问 . 至真要大论提出：“诸风掉眩，皆属于肝”，言简义明。（素问 ?六元正纪大论认为：“木郁之发甚则耳鸣眩转，目不识人，病善僵仆，为眩晕从肝风论治莫定了理论基础。金代刘完索在索问玄机原病式 . 五运主病篇中进一步 论征了因风致眩：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木
4、复生火，风 火皆 i 阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。及至淸 ?华岫云在临证指南医案?眩 攀门 按语中亦明确认为：“此证之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之”。亦有不少医家认为眩晕系因痰而致 ， 以致于有“无痰不作眩”之说 。 汉 ?张仲景首创因痰致眩 之说，（金匮要略 ?疾饮咳嗽病脉证并治 指出 ： “心下有支饮 ， 其人苦冒眩 ， 泽泻汤主之” ， “卒呕 吐，心下痞 ， 膈间有水 ， 眩悸者 ， 小半夏加茯苓汤主之” 。 金元时期医家张子和亦主张因痰致眩说 ， “夫妇人头风眩运，登车乘船，亦眩晕眼涩 , 皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之”。李东垣 在 兰室秘
5、藏中亦认为眩晕系脾胃气虚、浊痰上逆所致。朱丹溪认为痰是导致眩晕的根本原因， 他将其概括为“无痰则不作眩”，丹溪心法 ?头眩指出：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，夹补 气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”眩晕亦可因虚而致，其虚分为背精亏虚和气血亏虚两方面。脑为餹海，灵枢 ?海论 说：“髓 海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；（灵枢 ?卫气篇说：“上虚则眩”，可见早在内经 即已认识 到肾精不足可致眩晕发作。肝肾同源，肾精不足，肝木失养，可致肝风上扰作眩，因此上文提到的 肝风作眩 ， 实质亦与肾精不足有关 。 明代医家张景岳力倡因虚致眩 ， 景岳全书 ?眩运 提出；无虚 不能作
6、眩”之说，“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则曰无虚不能作眩， 当以治虚为主，而酌兼其标。孰是孰非，余不能必，姑引经义（上气不足，髓海不足）以表其大意 如 此 。 ” “眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者十中一二耳”。明 ?秦景明在症因脉治 ?眩晕 总论中则提出阳气虚是本病发病的主要病理环节，而导致阳气虚的原因有“大病久病后，汗下太 过，元气耗散，或悲号引冷以伤肺气，曲运神机以伤心气，或恼怒伤肝，郁结伤脾，人房伤肾，饥 饱伤胃”等，进一步堯善补充了“无虚不作眩”之说。明代医家虞抟认识到跌仆外伤亦可引起眩睪， 医学正传 ?卷四 ?眩运 指出：“外有因坠损而眩 冒者，胸中有死
7、血迷闭心窍而然” 。虞抟这一观点，独辟蹊径，为后世医家运用活血化瘀法治疗眩 晕提供了理论依据。关于眩晕的治疗，基本上是从平肝熄风、化痰、益气养血、补益肾精、活血通窍等方面人手 的。早在汉代张仲景就创立用泽泻汤、小半夏加茯苓汤、苓桂术甘汤等方剂治疗痰饮眩晕，这些方 药至今仍在临床广为使用。张子和提出用吐法为主治疗眩晕，儒门事亲说：“夫头风眩运 , 在上为之停饮，可用独圣散吐之，吐后，服清下辛凉之药。凡眩运多年不已，胸膈痰涎壅塞，气血颇实，吐之甚效”。李东垣兰室秘藏 ?头痛记载：“恶心呕吐，不食，痰唾稠粘，眼黑头旋，目不 能开，如在风云中 , 即是脾胃气虚，浊痰上逆眩晕，主以半夏白术天麻汤”，并认
8、为：“足厥阴痰 厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”李氏所创半夏白术天麻汤至今仍 是临床治疗眩晕的代表方剂之一。明 ?虞抟则主张观病人体质而分别用药，（医学正传?眩晕 指出：“大抵人肥白而作眩者 ， 治宜清痰降火为先 ， 而兼补气之药 ； 人黑瘦而作眩者 ， 治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂”。张景岳擅长以补虚法治眩晕，景岳全书 ?眩运 中所论十分详细，“头眩虽属上 虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。阳中之阳虚者，宜治其 气，如四君子汤、五君子煎、归脾汤、补中益气汤。如兼呕吐者，宜圣术煎大加人参之类是也。阴 中之阳虚者，宜补其精，如五福饮、七
9、福饮、左归饮、右归饮、四物汤之类是也。然伐下者必枯其 上，滋苗者必灌其根，所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最，如大补元煎、十全大补汤诸补阴补 阳等剂，俱当酌宜用之”。清 ?叶天士治疗眩晕有治胃、治肝之分，华岫云在（临证指南医案 . 眩晕 按语中总结说：“火盛者，先生用羚羊、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地丹皮喿叶以淸泄 上焦窍络之热，此先从胆治也；痰多者必理阳明消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈场之类；中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也，下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至予天麻、钩藤、菊花之厲，皆系熄风之品，可随证加入”。其治条理分明，要言不烦。总之，从内经 开始，历经各代医家学者
10、的不断实践和总结，对眩晕病的病因病机、证治 方药认识巳至完善。淸代 . 陈修园在医学从众录 中对眩晕的证治源流作了较好的总结：“内经 云：诸风掉眩，皆扃于肝。 又云：上虚则眩。是正气虚而木邪干之也。又云：肾虚则头重身摇，海不足则脑转耳鸣，皆言不足为病。仲景认为眩以痰饮为先。丹溪宗河间之说，亦谓无块 不眩，无火不晕，皆窗有余为病，前圣后贤，何其相反如是？余少读景岳之书，专事补虚一说，遵之不效。再搜求古训，然后知景岳于虚实二字，认得死煞。即于风火二宇，不能洞悉其所以然也。 羞风非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发，故河间以风火立 论也。风生必夹木势而克土，土病则聚液而
11、成痰，故仲录以瘐饮立论，丹溪以痰火立论也。究之贤 为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重，故 内经 以肾虚及髄海不足立论也。其言虚者，言其 病根；窗其实者，言其病象，理本一贯。”【病因病机】眩晕的发生，以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血虚损及痍浊中阻为常见。前人所谓“诸风掉 眩，皆属于肝”，“无痰不作眩”，“无虚不作眩”，皆是临床实践经验的总结，各从一个方面掲示了 眩晕的发病特点。情志失调肝为风木之脏，将军之官，体阴而用阳，其性刚劲，主动丰弁 阳盛体质之本，阴阳平衡失其 常度，阴亏于下，阳竞手上，则见眩晕；或忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火伤阴， 肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕；或
12、年老肾言虚，本不涵木，阴不维阳，肝阳上充， 肝风上扰，发为眩晕。正如临证指南医案 ?眩晕门 i 华岫云按：“经云? . 诸风掉眩，皆属于肝。头 为六阳之首，耳目口鼻皆系淸空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃胆之风阳上冒耳。” 类证治 裁 ?眩晕也说：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性志动主野。或由身心过动，或由情志郁 勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由髙年肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复，阴不吸 阳，以致目昏耳鸣，震眩不定。”二、饮食不节饮食不节，嗜食肥甘厚味 ，损伤脾胃 ，或忧思劳倦伤脾，致脾阳不振， 健运失职，水湿内 停，积聚成痰；或肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生
13、痰；或肾虚不能化气行 水，水泛而为痰；或肝气郁结，气郁湿滞而生痰。痰阻经络，清阳不升 淸空之窍失其所养，所以 头目眩犖。若痰浊中阻更兼内生之风、木作祟，则痰夹风、火上扰 ，眩晕更甚，甚则有眩晕昏仆之虑。三，劳倦、失血脾胃为后天之本，气血生化之源，如忧思劳倦，或饮食失节，损伤脾胃，或先天禀賦不足，或 年老阳气虚衰，而致脾胃虚弱，不能运化水谷 , 气血生化乏源；或久病不愈，耗伤气血；或失血之后，气随血耗，气虚则淸阳不振，淸气不升，血虚则肝失所养，而虚风内动，皆能导致眩晕的发 生。如景岳全书 ?眩晕所说：“原病之由有气虚者，乃淸气不能上升，或汗多亡阳所致， 补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然
14、，当益阴补血，此皆不足之证也。”四 . 年老体虚脑为髓海，髓海有余则轻劲多力，髄海不足则脑转耳鸣，胫酸眩胃。而膣髓的有余不足，取决 子背籀的充足与否。背为先天之本，主藏精生髓，髓聚而成脑。若年老肾梢亏虚；或因房亊不节， 阴精亏耗过甚， ?或先天不足：或劳役过度，伤骨损髓；成阴虚火旺，扰动精室，遗精頻作；或肾气 今嫌，精关不固，滑泄无度，均使肾精不足，髓海失养，而致眩晕。五，跌仆外伤跌仆坠损，头颅外伤，瘀血停留，阻滞血脉，而致气也不能上荣于头目：或瘀停胸中，迷闭心 穷，心神飘摇不定；或情志抑郁，或恚怒伤肝，肝气郁滞，气机不利，血瘀气滞；或妇人产时感寒，恶露不下，血痰气逆，并走于上，迫乱心神，干扰
15、淸空，皆可发为眩晕。如医学正传 . 眩运说：“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血淸经，以散其瘀结。 ” 景 岳 全书 . 妇人规 论述产后血晕时又提出：“血晕之证本由气虚，所以一时昏晕，然而气壅痰盛者，亦或有之，如果形气、脉气俱有余，胸腹胀痈上冲，此血逆证也，宜失笑散。”足见在眩晕的发病中，瘀血也是一个不可忽视的因素。内经云：“诸风掉眩，皆厲于肝”。肝厲风木之脏，内寄相火，体阴而用阳，其性剛劲，主 着主升，故僧志过激，必致阳升风动。肝开窍于目，五脏六腑之精皆上注于目，目得其养而能视。 音久病体虚，精气阴血不足，不能上注养目，或风火相煽，上扰头目，均可致头晕目花，视物旋 赛 。
16、滹 主 运化，化生水谷精微。若饮食劳倦伤脾，不能化水谷为精微，气血衰少，不能养心，或脾湿生痰，痰浊蔽阻淸阳而为眩晕。肾藏精生髓，上通于脑。若年老体虚，肾精亏耗，不能充髓，或肾阴不足，虚火上炎，則目眩脑转。病理因索以风、火、痰为主，三者有密切的联系。如风、火起源于肝，可因阳亢化火生风，或 肝肾阴虚火旺，致内风暗动；脾为生痰之源，可因肥甘太过，聚湿生痰，或脾虚水谷不归正化所 致。除此以外，心肝气火内郁，津液亦可凝聚成疾，或因肝背阴虚，虚火灼津而成痰。临床常错杂 兼见，如火动风生、风火交煽、痰郁化火等。痈理性质有虚有实，虚实之间又可互相转化与夹杂。如脾虚患者，一方面生化之源不足，气血 亏虚面生眩晕，另一方面又可聚湿生痰而生眩晕。二者又可互相影响，甚至可以形成病理上的恶性 循环，痰湿愈盛，則愈伤脾胃，脾胃愈伤，气血愈虚，气血虚又使脾失所养，脾虚再生痰湿。除此 之外，痰湿郁久可化火，亦
