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1、1PFN 与 DHS 手术治疗老年人股骨转子间骨折 208例体会作者：万友根 双情黛 孙宇 徐中和【摘要 】 目的 对采用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN ）治疗老年股骨转子间骨折的操作情况、侵袭性、术后骨折愈合时间、并发症等情况进行分析。方法 随机将股骨转子间骨折患者分为两组，一组采用 DHS 治疗，另一组采用 PFN 治疗，分别对两组患者的一般资料、手术方法、术后处理及并发症情况进行评估分析。结果 两组患者术后均未出现切口感染、肺部栓塞、内置物断裂、骨不连、骨延期愈合、继发性大转子骨折。两组平均手术
2、时间、术中出血量、平均切口长度比较差异有显著性。术后引流量、平均愈合时间、并发症、功能恢复比较差异无显著性。结论 应用DHS 和 PFN 治疗老年股骨转子间骨折时，在骨折愈合时间、术后并发症及术后功能恢复差异无显著性，但 PFN 较 DHS 侵袭性小、操作简便、手术时间短。【关键词】 股骨近端髓内钉；动力髋螺钉；手术治疗；老年人；股骨转子间骨折2股骨转子间骨折是老年人的多发性损伤，随着年龄的增长、骨质疏松的发生，其发病率明显增加；骨折后保守治疗常导致骨不连，骨延迟愈合及骨畸形愈合，且长期卧床会带来褥疮、肺部感染等并发症引起死亡，目前多主张手术治疗。我们自 1995 年 2 月2005 年 2
3、月选用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN ）治疗老年股骨转子间骨折 208 例，现将治疗体会报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 老年股骨转子间骨折的患者随机分为 DHS 组及PFN 组。 DHS 组 122 例，男 53 例，女 69 例；年龄 6589 岁，平均 68.9 岁；左侧 58 例，右侧 64 例。按 Evans 分型1：型 12 例，型 30 例，型 55 例，型 25 例。患者皮牵引 32 例，胫骨结节牵引 90 例。术前时间 25 天，平均 3.5 天。PFN 组 86例，男 38
4、 例，女 48 例；年龄 5690 岁，平均 68.2 岁；左侧 41例，右侧 45 例。按 Evans 分型1：型 9 例，型 13 例，型 44 例，型 20 例。患者皮牵引 58 例，胫骨结节牵引 28 例。术前时间 25 天，平均 3.3 天。31.2 手术方法1.2.1 麻醉方式 DHS 组连续硬膜外麻醉 86 例，全身麻醉 36 例；PFN 组连续硬膜外麻醉 52 例，全身麻醉 34 例。ASA 麻醉评级：DHS 组级 58 例，级 36 例，级 28 例；PFN 组级 47 例，级 23 例，级 16 例。1.2.2 手术操作 DHS 组患者麻醉后，铺无菌巾。取外侧切口，自股骨大
5、转子顶点向远端延伸，长 1015cm。逐层切开皮肤及皮下组织、阔筋膜、肌肉，在 C 型臂 X 线机透视下，将加压螺钉的导针打入股骨颈内，测量长度，置入加压螺钉。置入侧方钢板，用皮质骨螺钉固定钢板与股骨干。 ”C”型臂 X 线机透视无误后，用1000ml 生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置 1 根负压引流管。PFN 患者麻醉后，在 C 型臂 X 线机透视下摆放体位满意后，铺无菌巾。取股骨大转子上方 10cm 处为起点，向远端做 5cm 直切口。用手指触摸到大转子顶点。进钉点为大转子顶点外侧 0.5cm。用开孔器在进钉点开孔，穿透皮质，放入球形导针。扩髓后放入相应大小的 PFN，用手连接器将 P
6、FN 插入髓腔。 C 型臂 X 线机透视满意后，安装瞄准器，将加压螺钉的导针打入股骨颈内。导针在正位 X线片上必须位于股骨距水平，侧位 X 线片上位于股骨头颈中部。先4钻入加压螺钉，螺钉钉尖必须位于股骨头下 0.71cm。利用瞄准器打入防转螺钉，最后在股骨远端打入平行锁钉并拧上螺栓。C 型臂 X 线机透视无误后，用 1000ml 生理盐水冲洗切口，逐层关闭切口并放置 1 根负压引流管。记录摆放体位所用时间、手术所用时间（从皮切开到完全缝合） 。切口长度（PFN 不包括远端锁钉时所采用的切口） 、术中出血量及是否输血比较，见表 1。 表 1 DHS 组与 PEN 组手术资料比较 1.3 术后处理
7、 两组患者均于术后 15 天使用静滴抗生素，第 6天起改用口服抗生素至体温正常后 3 天。术后第 1 天换药 1 次，术后 23 天根据引流量的多少去除引流管，同时记录引流量；以后每 3 天换药 1 次，14 天拆线。术后第 3 天即要求患者在床上做被动屈膝、屈髋运动及 CPM 机锻炼；57 天在床上主动伸屈患膝及髋，并做肌肉收缩练习，、型病人第 2 周扶拐或步行器离床活动，、型病人离床活动时间延长到 3 周，两组病人手术无感染，切口均一期愈合，平均住院时间为 23.3 天，术后 6 个月内每月随访1 次，6 个月后每 2 个月随访 1 次。随访内容：摄 X 线片，检查手术部位有无异常，膝、髋
8、关节活动度，行走情况等。X 线片有骨痂生长，允许患肢部分负重；X 线片示骨痂形成后，允许患肢完全负重。51.4 统计学方法 各组数据均用 SPSS 10.0 统计软件分析，用 P检验进行检测，P0.01 表示差异有非常显著性。2 结果DHS 组 122 例，108 例获得随访，随访时间 1228 个月，平均 19.8 个月。PFN 组 86 例，80 例获得随访，随访时间 1225 个月，平均 18.9 个月。两组患者术后均未出现切口感染、肺部栓塞、内置物断裂、骨不连、骨延期愈合、继发性大转子骨折。股骨头切割：DHS 组 3 例，PFN 组 2 例。深部血肿：DHS 组 3 例，PFN 组2
9、例，均未经特殊处理自行吸收。内置物松动：DHS 组 8 例，其中4 例因拉力螺钉滑出压迫皮肤引起疼痛考虑骨折已基本愈合，行期手术取出；PFN 组 5 例，未引起明显临床症状而未处理。解剖复位不满意（患侧颈干角较健侧成角10或存在明显的旋转畸形）：DHS 组 18 例，PFN 组 2 例。骨折平均愈合时间：DHS 组为 4.8 个月，PFN 组为 4.2 个月，两者比较差异无显著性。两组随访 1 年以上，存活病人共 192 例，骨折均愈合。按黄公怡等2提出的关节功能评定标准评定，DHS 组髋内翻 18 例，关节功能优良 98 例（80.3%） ；PFN 组髋内翻 2 例，关节功能优良 83例（9
10、6.5% ） 。63 讨论3.1 手术指征 老年股骨转子间骨折只要内科情况允许，应采取积极手术治疗。股骨转子间骨折发病年龄较股骨颈骨折大 78 岁，并发症多且重。能否手术主要取决于：（1）伤前生活自理能力或心肺代偿如何，如能外出、上楼、从事家务劳动等。 （2）神志清楚，能积极配合排痰与活动肢体。 （3）并发症多要做具体分析。但有下列情况不宜手术：如心血管方面 6 个月内有心梗史， 3 个月内有频繁发作心绞痛、严重心律失常及不能控制的心力衰竭。总之，对老年人健康情况在内科医师配合下有一个正确估计。高龄虽然手术风险大，但不是绝对的，年龄本身并非是手术的禁忌证3 。3.2 手术方式的选择 目前，股骨
11、转子间骨折多手术治疗，但采用何种手术尚存在争议。从生物力学角度来说，主要有 2 种方法：一种是以 DHS 为代表的内置物 ,它由 1 块钢板和滑动螺钉组成。钢板固定在股骨的一侧，同时滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到加压与滑动双重功能，当骨折断端压缩时，螺钉可沿钉尾后退，避免了钉尖穿出股骨头的并发症。DHS 对稳定的骨折固定失败率较低，但对不稳定的骨折却有较高的失败率4。这主要是由于 DHS只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起皮质的压缩，使骨折畸形愈合。另一种是以 Gamma 钉为代表的内置物，它由 1 根髓内钉和滑动螺钉组成。结合了 DHS 滑7动钉与髓内
12、固定的优点，髓内钉与股骨头颈相连，力臂短，弯矩小，作用在骨折端的折端弯力相对减少，局部的加压作用也更为直接。1996 年，AO/ASIF 在 Gamma 钉的基础上设计出 PFN。它不但继承了 Gamma 钉力臂短、弯矩小、加压滑动的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，极大地加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力。同时，PFN 对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年人。Bridle 等5在用这 2 种方法治疗股骨转子间骨折 100例后，认为对转子下骨折及逆转子骨折，Gamma 钉是良好的固定方法。周建伟等6在 Gamma 钉与 DHS 钉生物力学测试比较中发现，对稳定性骨折，2 种固定
13、的强度相似；不稳定性骨折中，Gamma 钉明显比 DHS 钉固定坚强，为 Gamma 钉的作用提供了理论依据。3.3 手术时间、切口及出血情况 用 2 种方法治疗股骨转子间骨折的平均住院日，术后并发症及功能恢复情况相似，但 PFN 组中的平均手术时间、切口长度、出血量及术后引流量均显著低于 DHS 组，这与 Leung 等7的结论相似。应用 PFN 组治疗其切口长度小、组织损伤与暴露少、手术时间短，加之老年患者骨质疏松，髓腔较宽，多数不需扩髓，因而出血量少，86 例中 78 例未输血，占 90.7%，对稳定性骨折还可以不必常规应用远端锁钉，手术时间缩短，减少了感染机会，同时避免了对外骨膜的进一
14、步损伤，且保留了骨折愈合过程中起重要作用的骨折处血肿，加快了骨折愈合速度，显示了8PFN 组的优点。3.4 手术并发症 DHS 并发症发生率为 3%5% ，主要是拉力螺钉从股骨头切出及螺钉退出等。拉力螺钉切出主要是由于位置偏上造成的。后者与老年性骨质疏松、髓内翻活动及钢板材料有关。两组共有 9 例拉力螺钉退出，切出 5 例。无钢板断裂及股骨骨折情况。在 PFN 组中有 5 例手术时间超过 120min，这主要是由于：（1）开孔后插入导针时，导针顶在股骨干的内侧皮质无法进入远端髓腔；（2）远端锁钉时，锁钉无法准确进入钉孔。值得注意的是，PFN组拉力螺钉松动的病例（9 例）占所有病例（ 86 例）
15、的 10.5%,占所有失败病例（16 例）的 56.3%。这与文献报道一致7 。这说明拉力螺钉松动是 PFN 普遍存在的问题之一，考虑与老年人骨质疏松及手术时拉力螺钉位置偏上有关。也与 PFN 的拉力螺钉的螺纹较细浅有关。因此，我们认为严重骨质疏松的老年人不宜用 PFN 手术。总之，DHS 及 PFN 在治疗老年股骨转子间骨折时，在术后引流量、骨折愈合时间、术后并发症、功能恢复等方面，两者差异无显著性。但相对于 DHS 来说，PFN 作为一项新型的髓内固定系统，更能缩短手术时间，减少手术出血，减少手术创伤，降低手术并发症，利于早期功能锻炼，值得临床推荐。【参考文献】91 Evavs EM.Tr
16、eatment of trochenteric fracture of the femur.J Bone Joint Surg(Br),1949,3:190.2 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析.中华骨科杂志,1984,4（6）：349.3 王福权，骆燕禧，黄公怡，等. 老年四肢骨折的内固定治疗（附 438 例报告） .中华骨科杂志,1991,11（4）：242.4 Kyle RF,Gustilo RB,Premer RF.Analysis of six hundred and twentytwo intertrochanteric hip fractures.JB one Joint Surg(Am),1979,61:216-221.5 Bridle SH,Patel AD,Bircher M,et al.Fixation of intertrochanteric fractu
