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1、1Kissing 式胰肠吻合术作者：程向东 王其海 杜义安 黄灵 阮华 陆剑民【摘要 】 目的 介绍一种安全、有效、简单、实用的预防胰十二指肠切除术后，胰肠吻合口漏和胰腺残端出血的手术方法。方法 报告并分析 2006 年 12 月至 2008 年 3 月，开展的 30 例 Kissing 式胰肠吻合术预防胰漏和胰腺残端出血的临床经验和手术方法。结果 全组 30 例病人 1 例发生胰漏，1 例乳糜漏，均痊愈出院。 结论 Kissing 式胰肠吻合术操作简单、安全, 是值得进一步研究和推广的术式。 【关键词】 胰头十二指肠切除术 胰肠吻合 胰腺漏【Abstract】 Objective To st
2、udy the safety and feasibility of a new operative procedure called Kissing pancreaticojejunostomy (KPJ ) used to prevent anastomotic leakage and bleeding of panreastic remnant following pancreatoduodenectomy(PD). Methods From December 2006 to March 2008, a newly developed operative procedure, KPJ, w
3、as performed upon 30 cases undergoing PD. The technique of the KPJ were introduced in detail.The effect in proventing 2pancreatic leakage and bleeding of pancteatic remnant postoperation were analysed carefully. Results The operation of KPJ was performed smoothly on all 30 patients. After operation,
4、 pancreatic leakage occurred in 1 patient, and 1 case was diagnosed as Chyle leakage.All patients recovered very well. Conclusions The KPJ procedure is effective in avoiding anastomotic leakage and bleeding of pancreatic remnant following PD.【Key words】 Pancreaticoduodenectomy Pancreaticojejunostomy
5、 Pancreatic fistula胰肠吻合口漏和胰腺残端出血，是胰头十二指肠切除术的主要而严重的并发症。为此, 作者设计了一种简易、安全的吻合方式, 称为 Kissing 式胰肠吻合术。2006 年 12 月至 2008 年 3 月连续应用 30 例。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组 30 例病人，男 14 例，女 16 例；年龄 3675 岁。胰3头癌 12 例，胆总管下端癌 4 例，十二指肠乳头癌 6 例，十二指肠癌 2 例，结肠肝曲癌侵犯十二指肠 2 例，胆囊癌侵犯十二指肠 2 例，胃癌侵犯胰头、十二指肠 2 例。手术方式：标准 Whipples 术。其中联合胰腺勾突完
6、整切除 22 例；合并门静脉部分切除端端吻合4 例；胰腺勾突部分残留 8 例；合并右半结肠切除 2 例；合并胆囊广泛切除，肝十二指肠韧带淋巴结“骨骼化”清扫术 2 例；合并胃癌根治（D2） 、远端胃大部分切除术 2 例。所有病人均作术后病理检查，明确诊断。1.2 手术方法(1)断胰：于胰腺离断线远近端各 0.5cm 处的胰腺上下缘 4号丝线贯穿缝扎，共 4 针，以止血之用。然后于肠系膜上静脉前方用肠钳于胰腺离断线远近侧分别钳夹胰腺。用剪刀快速离断胰腺。胰头侧残端用 4 号丝线缝扎止血；胰尾侧残端用 30 可吸收缝线间断缝扎，确切止血，防止缝闭主胰管。于胰腺断面后上方的主胰管内置入相匹配的胰管支
7、撑引流管，胰管残端用 40 Prolene 缝线缝扎或 1 号丝线结扎固定胰管支撑管。 (2)Kissing 胰肠吻合法(图15)：远侧空肠端关闭，侧方空肠后壁浆肌层与胰腺后壁距残端1cm 处用 40 Prolene 缝线连续缝合；然后于与胰腺断面齐平处切开空肠浆肌层，并沿黏膜下层分离出相当于胰腺断面的范围，用 40 Prolein 缝线连续缝合胰腺断面后壁和空肠后壁浆肌层；4在与胰管相对应的空肠黏膜作一与胰管支撑管大小的切口，将15cm 左右长的胰管支撑管经该切口送入空肠，用 40 Prolene 缝线作荷包缝合，使胰管断端和空肠黏膜均固定于胰管支撑管上，并使他们紧密相接合（Kissing）
8、 ；用 40 Prolene 缝线连续缝合胰腺断面前壁和空肠创面前壁浆肌层；最后空肠前壁浆肌层与胰腺前壁距残端 1cm 处用 40 Prolene 缝线连续缝合。距胰肠吻合口5cm 处空肠用 30 可吸收缝线贯穿缝扎将胰管支撑管固定在空肠内壁。2 结果 本组 1 例男性，69 岁。十二指肠癌患者，术后第 5 天出现胰肠吻合口下方引流管内引流出 300ml 左右清晰无色液，淀粉酶1035U（Somogyi 法） ，诊断：胰漏。经善宁治疗 1 周后痊愈。另1 例男性，52 岁。结肠癌侵犯十二指肠患者，术后第 6 天出现胆肠引流管后下方引流管内引流出 600ml 乳白色液，淀粉酶105U（Somog
9、yi 法） ，诊断：乳糜漏。经充分引流 5d 后痊愈。其余 28 例胰肠吻合均顺利愈合, 未发生吻合口漏。无黑便，上消化道出血, 腹部感染等并发症发生。每例病人均进行术后 B 超检查，未发现胰腺残端附近积液。随访 1 12 个月均无严重腹泻等胰腺外分泌不足的表现。3 讨论5尽管目前胰腺癌术后病死率下降至 5以下，但并发症发生率仍在 30%50% 之间 ；为了预防胰漏,在国际文献中已出现20 余种胰肠吻合方法,但胰漏的发生率仍有 250% 。胰肠吻合方法虽有多种多样,但还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生。同时临床上作者也经常发现病人在术后 1 周左右，迟的在 2、3 周后出现黑便，有的出现呕血，
10、严重的导致失血性休克，甚至死亡。分析原因可能是胰腺残端被激活的胰液腐蚀所致。因此如何防止Whipples 手术后胰肠吻合口漏和胰腺残端出血，一直是临床外科医生研究的热点。2006 年 12 月至 2008 年 3 月作者设计了这种胰肠吻合法，并连续应用 30 例病人。仅出现 1 例胰漏，分析认为该胰漏是因胰腺勾突残端所致。因为该病人是结肠肝曲癌侵犯十二指肠而行的Whipples 术，故未作胰腺勾突完整切除。而且予引流及善宁治疗 1 周后愈合。该术式有以下优点： (1)剪刀断胰具有快速，损伤轻，胰腺断面整齐，出血少，便于寻找胰管等优点。电刀断胰理论上来说似乎是最有效的，实际操作上发现断胰速度较慢
11、，断面不整齐，因电凝止血常使胰腺端面不清晰，使寻找胰管很困难，特别是不扩张之胰管；而且胰腺热损伤明显。刀片断胰相对费时，并有邻近血管、脏器损伤之虑。(2)该吻合法使肠腔与胰腺残端完全隔离，而且空肠侧壁创面内的黏膜下层血供丰富，极易与新鲜胰腺断面一期愈合。避免了因胰腺残端暴露于空肠内，术后因激活胰液的腐蚀而出6现胰腺残端出血，该出血有时是致命性的。同时经缝合后空肠几乎仍然是完整的，因此肠内容物（包括胆汁和胰液）就没有任何突破口，因此理论上就没胰漏发生的可能。(3)防止胰瘘的四道防线：第一道 胰管支撑引流管，它使胰液充分引流，减轻各级胰管内压。第二道 空肠黏膜和胰腺残端与胰管支撑管间的确切的缝扎或
12、结扎。这样可防止胰腺残端与空肠腔的接触，防止胰腺残端受激活胰液和小肠液、胆汁的腐蚀出血和胰漏。第三、四道是空肠浆肌层和胰腺残端的双层连续缝合。这样可以使空肠浆肌层与胰腺之间充分紧密接触，最大可能消除两者间空隙，防止胰漏发生。(4)用 4 个“0”Prolene 缝线是目前作胰肠缝合最理想的缝线。因胰腺组织的特殊性，用一般丝线缝合，常导致针眼出血，甚至针眼内出现胰漏。而用 Prolene 线缝合时就无此顾虑。有时不小心缝至血管出血时，只要稍拉紧缝线出血自然停止，不需特殊处理。(5)避免了因胰腺残端过大而导致胰肠吻合困难之虑。经典的胰肠套入式吻合，彭式捆绑式吻合均要求胰腺残端与空肠腔大小相匹配 ，
13、否则胰腺残端就难以套入空肠内。而该术式则无此顾虑。关于术式名称因胰管和空肠黏膜仅仅是彼此相碰而不作缝合，故而称之为 Kissing 缝合法。目前急需要进行相对应的动物实验以明确以下 2 个问题：(1)胰管和空肠黏膜间连续性问题，即愈合的方式和时间；(2)胰腺残端和黏膜下层间愈合情况，是否会出现空隙、积液、小脓肿等。这样可使该术式更有理论基础。7【参考文献】1 Bchler MW, Friess H, Wagner M, et al. Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br J Surg，2000，87:883889.2 Sa
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15、nn Surg，1997，226:632641.4 Sato N, Yamaguchi K, Chijiiwa K, et al. Risk analysis of pancreatic fistula after pancreatic head resection. Arch Surg，1998，133:10941098.5 Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Crippa S, et al. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy in 1,507 patients: a report from 8the Pancreatic Anastomotic Leak Study Group. J Gastrointest Surg，2007，11(11):14511458.6 彭淑牖，刘颖斌，牟一平，等. 捆绑式胰肠吻合术150 例临床应用. 中华医学杂志，2002 ，82(6):368370.
