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1、1DCS 治疗股骨髁上及髁间骨折 32 例探讨作者：冉学军，邓长青，王显林，胡兆洋，邓章云，周全，蒲川成，胡波【摘要 】目的 探讨对 32 例股骨髁上及髁间骨折 DCS 内固定治疗临床效果。方法 按 AO 分类：33-A1 型 6 例，33-A2 型 10 例，33-A3 型 4 例，33-C1 型 6 例，33-C2 型 4 例，33-C3 型 2 例，经股骨下段外侧切口入路整复骨折，并用 DCS 固定骨折。结果 经1 年随访，骨折愈合，平均愈合时间 6 个月，关节功能优良率93.75%，其中 33-C3 型骨折 1 例术后出现膝内翻。结论 DCS 对股骨髁上及髁间骨折是较理想的内固定物。【
2、关键词】 股骨髁上及髁间骨折；DCS 内固定股骨髁上骨折发生于股骨髁与股骨干干骺端的连结部，是松质骨与密质骨的移行部位，为较常见的骨折，常合并髁间骨折，治疗方法多，疗效不甚满意，我科 2000 年 1 月2004 年 12 月收治了 56 例，其中 32 例行动力髁螺钉（DCS）内固定，经 1 年以上随访，取得满意临床疗效，现报告如下。1 临床资料J21.1 一般资料 本组共 32 例，男 26 例，女 6 例，年龄2667 岁，平均 42 岁。受伤原因：交通事故伤 16 例，高处坠落伤 10 例，重物砸伤 6 例；按 AO 法分开：33-A1 型 6 例，33-A2型 10 例，33-A3
3、型 4 例，33-C1 型 6 例， 33-C2 型 4 例，33-C3型 2 例1 ，均为新鲜闭合性骨折，合并其他部位骨折 6 例。入院到手术时间 27 天，平均 4.5 天，住院天数 762 天，平均 26 天。1.2 手术方法 采用持续硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧臀下垫枕，大腿中上段上气压止血带，压力 0.08kPa，取股骨下段外侧切口入路暴露股骨下段外侧，直视下整复骨折，于股骨外侧髁部距关节面上方 2cm 处做一与股骨干纵轴垂直的直线，股骨干纵轴与直线交点即为髁螺钉进针点，并用 2 根克氏针来引导方向，一根沿两髁插入标明膝关节轴，另一根置于髌股关节面标明髌股关节的倾斜度，X 线检
4、查克氏针位置、方向准确后用导向器钻入导向针、测深、扩孔、攻丝、拧入髁螺钉，将 DCS 钢板套入髁螺钉上并锁定，配合加压螺钉固定 DCS 钢板，检查固定牢固、膝关节被动活动良好，缝合切口术毕2 。全部病人平安经过手术关。1.3 术后处理 术后生命体征平稳及麻醉反应消失后半卧位，鼓励咳嗽，预防肺不张和坠积性肺炎，并用抗生素 57 天预防感J3染，抬高患肢促进肢体肿胀消退，术后 3 天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼及屈伸膝关节锻炼，术后 2 4 周扶双拐患肢不负重下地，根据骨折愈合情况逐渐恢复术肢完全负重。1.4 随访结果本组病例均获 1 年以上随访，骨折愈合，平均愈合时间为 6 个月，无内固定松
5、动、折断。术后膝内翻 1 例，扶单拐行走，为 33-C3 型骨折，并有过早下地负重情况。参照Marshall 测试评定法提出的关节功能评定标准3 ，关节功能优良率 93.75%。见表 1。表 1 32 例股骨髁上及髁间骨折 DCS 内固定疗效（略）2 讨论2.1 局部解剖特点与骨折关系 膝关节前方关节囊被股四头肌肌腱、髌韧带所覆盖及保护，髌骨及髌韧带两侧为阔筋膜及股四头肌肌腱的扩张部所加强，后方关节囊则由半腱肌附着点之一向外上反折部分有所加强；腓肠肌分内外两个头，外侧头在肌腱及膝关节腓侧副韧带附着点上方，起自股骨外上髁，内侧头较高，起自股骨内上髁。由于上述解剖结构、受伤机制的不同，加上腓肠肌牵
6、拉等因素的影响，股骨髁上及髁间骨折常常发生移位，易波及髁间窝而发生粉碎性骨折，股骨膝关节面不平整，骨折远端移位可损伤动静J4脉和坐骨神经。因此股骨髁上及髁间骨折有以下几个特点：（1）粉碎性；（2）易移位、不稳定；（ 3）易波及关节内成分；（ 4）多发性损伤多；（5）易致邻近血管、神经损伤；（6 ）骨折要求内固定牢固可靠，以便早期进行康复训练1 。2.2 股骨髁上及髁间骨折内固定物的比较选择 股骨髁上及髁间骨折常采用加压钢板、AO 髁钢板、L- 型髁钢板及逆行交锁钉等内固定方法。加压钢板较厚，塑形困难，使钢板与股骨远段外侧不能完全贴合，且弯曲处压力大，固定力线上存在偏移，骨折两端折弯力与扭曲力易
7、使螺钉松动，固定不够牢固，不利于早期康复训练；AO 髁钢板亦难以塑形，入点选择困难，三维空间定位不易准确，骨折块间无加压作用，稳定性差，术后易出现膝关节内、外翻及旋转畸形等并发症，且切口长、创伤大、广泛剥离软组织和骨膜，易发生骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍，常发生螺钉脱出和钢板断裂；L-型髁钢板其 L 端打入时对骨结构破坏大，并有切割作用，固定不易使髁间锁固，对髁部粉碎性骨折及内髁骨折不易固定，致使膝外翻角度丢失，不利于早期康复训练；逆行交锁钉固定较牢固，但术后膝关节疼痛、髌股关节退行性变等并发症时有发生2，4，5 。相比之下，DCS 固定有如下优点：（1）手术操作简单，容易掌握，手术创
8、伤小、时间短，术中出血量少；（2）DCS的拉力髁螺钉作用可使骨块间加压，增加其稳定性；（3）外行设计符合股骨远端的解剖要求，符合力学原理，固定牢固；（4）容易正确的选择髁螺钉的入点，使钢板轴与股骨干轴一致；（5）髁螺钉植J5入时不需像 L-型髁钢板、AO 髁钢板那样敲击，对骨结构破坏小；（6）患者可早期下床活动，功能康复快，从而防止了长期卧床导致的并发症2，6 ；因此 DCS 是股骨髁上骨折及髁间骨折治疗中较理想和应用较广泛的内固定物，本组仅有的 1 例 33-C3 型骨折术后出现膝内翻，说明 33-C3 型骨折应慎用；同时 DCS 亦不适用于骨骺尚未愈合的青少年和骨质疏松的患者。2.3 DC
9、S 手术要点 髁螺钉导针入点的确定和方向的准确是手术成功与否的关键，需以两根关键的克氏针来引导方向以确保准确性，否则可能偏离预定的方向，甚至进入关节腔，如有条件最好术中使用 C 型臂或 X 线摄片证实定位准确，因为一旦打好孔后再来修正，即使勉强修复，其固定的牢固性亦会大大降低；另外如有较大骨缺损或关节面有塌陷时需植骨充填修复，关节面要尽可能平整，膝关节外翻角应维持在 58之间，固定要牢固而坚强6 。【参考文献】1 王亦璁.骨与关节损伤，第 3 版.北京：人民卫生出版社，2001，460-461.2 瑞士Thomas P Ruedi,英 William M Murphy.骨折治疗的 AO 原则. 北京：华夏出版社，2003，469-480.J63 Marshall JL.Knee ligament injuries.A standardized evaluation method.Clin Orthop,1997,123:115.4 胥少汀，葛宝丰.实用骨科学，第 2 版.北京：人民军医出版社，1999，696-702.5 荣国威，瞿桂华.骨科内固定，第 3 版.北京：人民卫生出版社，1995，102 ，191.6 朱通伯，戴戎.骨科手术学，第 2 版.北京：人民卫生出版社，1996，338-341. J
