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1、病 历 规范书 写与鉴定附医疗告知义务,刘 鑫法大法庭科学技术鉴定研究所法律与医学杂志编辑部,联系信息,地 址：北京市石景山区鲁谷路116号邮 编：100040私人邮箱：电 话：010-68626877，68659166传 真：010-68621175公用邮箱：, 12345网 址：www. fmedsci. com,提高医院人员对待病历的法律意识,当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新
2、情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据（后详述）医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据（后详述）,病历与医疗鉴定关系解析（1）,鉴定的本质鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据即送鉴材料,病历与医疗鉴定关系解析（2）,医疗鉴定的尴尬医患双方意见分歧，能够赖以进行鉴定的材料有限最终，医患双方的陈述难以采信，只能以病历作为鉴定的主要甚至是惟一的
3、依据。医疗鉴定的现实鉴定人对病历作出分析的结果病历记载的好坏、详略，直接关系到鉴定的结论,医疗机构参加鉴定的注意事项（1）,原则充分准备（后详述）专人负责集中精力应对纠纷在于积累处理医疗纠纷的经验医疗质量管理的要求，建立充分而有效的反馈机制北京一家医院诉讼多败诉多的教训懂医的律师参与最好,医疗机构参加鉴定的注意事项（2）,充分准备具体做法充分了解对方的情况：鉴定申请、掌握或提出的证据、认为存在医疗过错的理由和根据、证人、出席鉴定会的人员熟悉病历内部论证会：临床专家、律师甚至参加过鉴定的人参与书写答辩和准备应诉材料：答辩状、陈述理由书面材料、证据目录和清单,医疗机构参加鉴定的注意事项（3）,鉴定
4、会上要服从有关人员的安排，注意听证程序，不要与对方发生冲突和争吵，尊重专家必要时要对对方的发言提出异议采用策略性打断对方发言的方法有注意提高自己发言的效果对方一般陈述一般哭泣，影响医院听取陈述患方发言存在给医方定性、扣帽子的情况，对医院、医师无端指责、侮辱对方陈述大量与鉴定无关但可能影响专家作出结论的内容,小结,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功
5、能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,病历书写中存在的问题,病历书写中存在的问题（1）,影响病历记录真实性的问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题（2）,病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾,常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。,
6、病历书写中存在的问题（3）,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,重提病历书写质量评审,医院评审与医院管理评价的关系卫生部在2005年3月发布医院管理评价指南医院管理评价指南以医院评审精神为指导，各地要制定相应的实施细则医院评审乃大势所趋病历评审细则仍应按照中华医院管理学会病案管理委员会的拟定文件实施,医院管理评价指南（试行）,医疗质量管理与持续改进 主要专业部门质量管理与持续改进 、病案质量管理与持续改进考核内容：贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基
7、本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。建立病案管理制度并组织落实。为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。,病历评审的关键,建立病案质量管理与持续改进体系采用甲乙丙3级病历评审制度医院评审统计、考察的大部分指标均来自病历三级综合医院指标参考值：甲级病历率,病历评审与医疗质量认定的关系（1）,对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首
8、次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；5.缺手术记录；6.死亡病历缺死亡前的抢救记录；7.缺出院记录或死亡记录；,病历评审与医疗质量认定的关系（2）,对病历中存在以下重大缺陷之一者病历质量属乙级病历（续）8.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；9.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；10.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；11.缺整页病历记录造成病历不完整；12.有明显涂改；13.在病历中摹仿他人或代替他人签名。,病历评审与医疗质量认定的关系（2）,对病历中存在以下重大
9、缺陷者病历质量属丙级病历：1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。,诉讼中涉及病历的几个具体问题,医疗机构如何“举证倒置”,提供病历和相关医疗材料注重护理人员书写的医疗记录辅助检查资料及其报告科室报告本等其他文字资料提供相关法规、文献资料相关法规，除了全国人大的法律、国务院的法规、卫生部的规章之外，应当扩大到、中华医院管理学会等行业组织发布的技术规范上文献资料的选择科学规律、定律无须举证，但是当事人有说明的义务权威文献选取规则全日制高等医学院校统编教科书，注意有人民卫生出版社和高教出版社两套，注意选取最新版本在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关
10、问题的综合报告论述简洁、有层次标题、篇幅不宜过长，可附附件,举证不能与败诉,医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况,医疗机构可能具有的证据（）,检查资料需要专家出具意见间接证据剩余药品及其包装物证需要专家出具意见间接证据输液、注射等器具物证需要专家出具意见间接证据,医疗机构可能具有的证据（）,医师的陈述规定第69条：下列证据不能单独作为认定案件事实的依据：（2）与一方当事人或者其代理人有利害关系的证人出具的证言。规定第77条：人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定： （
11、5）证人提供的对与其有亲属或者其他密切关系的当事人有利的证言，其证明力一般小于其他证人证言。医院与医师的关系：雇佣与被雇佣的关系证人证言其他无关本案的患者或其家属一般不愿意为医院作证，但原意为患者作证使用中要注意证人的独立性,医疗机构可能具有的证据（）,录像资料技术缺陷：录相质量与录相设备质量密切相关，直接影响图像清晰度诊疗行为特殊性：医师戴口罩，患者被隔离单遮挡影像资料可以编辑、剪接，影响证据效力，需要鉴定排除医患双方维权的重要工具，尤其成为患方攻击医院病历失真的重要证据有可能侵犯患者隐私权病历,病历的证据价值,书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证规定第77条第1项：国家机关、社会团体依
12、职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件病历真伪判断最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。,医学文书和可疑医疗物品的保全,条例第16条、第17条的规定法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件严格依据条例第16条的规定封存笔录书写注意事项约定封存
13、的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利来不及补寄抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字,封存可疑医疗物品记录书写注意事项,主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。,加强病历的管理（1）,医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历,加强病历的管理（2）,病历复印注意事项申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费,加强病历的管
14、理（3）,病历复印中的几个具体问题公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历保险公司要求复印病历怎么办律师要求复印病历怎么办对方律师自称司法局工作人员病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导,医疗告知与患者的知情同意权,基本法律问题（1）,知情同意书的法律依据 医院工作制度医疗机构管理条例第33条 执业医师法医疗事故处理条例病历书写基本规范知情同意的含义医师的义务患者的权利,基本法律问题（2）,知情同意书的性质授权实施手术 医师向患方充分病情交待患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择知情同意书三要素告知知情同意,基本法律问题（3）,知情同意书的法律意义医疗风险转移的前提，充分履行告
15、知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式,基本法律问题（4）,知情同意书是否具有法律效力合同法第53条：合同中的下列免责条款无效：(1)造成对方人身伤害；(2)因故意或者重大过失造成对方财产损失的。是否有效不能一概而论上述的3方面的内容有效人身健康损害免责无效,医疗告知缺陷引发的诉讼,侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式肾脏移植缺手术同意书的案例尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例缺手术记录文件的案例体检不尽告知义务的案例,医疗告知实施（1）,告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利,医疗告知实施（2）,告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知通病检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药,医疗告知实施（3）,
