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1、附件XX 省建设工程质量检测机构资质延期申请表机构名称： 填报日期： XX 省建设厅制填 表 须 知一、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无” 。二、 本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。三、 本表可在省建设厅网站（www.XXX）下载，填写时如需加页，应用 A4 型纸。四、 本表一式三份，省建设厅、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码 )郑重声明，本机构填报的 建设工程质量检测机构资质延期申请表及附件材料的全部内容是真
2、实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称 设立时间机构地址联系电话 邮政编码传 真 电子邮箱工商营业执照注册号 发证机关注册资金 经济性质计量认证证书号 发证机关法定代表人 职务 职称技术负责人 职务 职称在编人员总数 专业技术人员数中级职称人数 高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）工作面积（m 2） 房屋建筑面积 （m 2）申请延期范围地基
3、基础工程检测 主体结构工程检测 建筑门窗幕墙检测 钢结构工程检测 建筑节能检测 建筑智能检测 室内环境检测 设备安装工程检测 见证取样检测 备注三、法定代表人基本情况姓名 性别 出生年月职务 职称 学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话 移动电话像片由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字： 年 月 日四、技术负责人基本情况姓名 性别 出生年月职务 职称 学历何时/何校/何专业毕业检测工作管理资历 办公电话 移动电话像片由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字： 年 月
4、日五、专业技术人员中具备注册资格人员情况具备注册工程师资格人员情况或替代注册人员情况检测类别 检测内容姓名 注册证书号 职称 专业 学历 从事相关检测年限 实验员上 岗证号地基基础工程检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测专项检测钢结构工程检测见证取样检测 见证取样检测六、专业技术人员情况总表序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测 专业 实验员上 岗证号七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表技 术 指 标检测项目 主要仪器设备名称/型号/规格 测量范围 准确度等级/不确定度检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）八、申请审批情况检测单位申报延期检测范围：地基基础工程检测 主体结构工程检测 建筑门窗幕墙检测 钢结构工程检测 建筑节能检测 建筑智能检测 室内环境检测 设备安装工程检测 见证取样检测 法定代表人签字：（公 章）年 月 日企业主管部门意见：（是否存在建设工程质量检测管理办法第八条第二款规定行为之一）负责人签字：（公 章）年 月 日市（州、地）建设行政主管部门意见：（是否存在建设工程质量检测管理办法第八条第二款规定行为之一）负责人签字：（公 章）年 月 日省、自治区、直辖市建设行政主管部门审批意见：负责人签字：（公 章）年 月 日资质证书编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日
