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1、111 例高血压性心脏病合并急性心肌梗塞病例分析 随着人民生活水平的提高，高血压发病率逐年增加，高血压性心脏病合并急性心肌梗塞在临床也较多见。此病在诊断及治疗上有一定的难度，本文在以下方面作一些探讨。 1 临床资料 1.1 一般资料我院于 2005 年 7 月至 2008 年 6 月，确诊为高血压性心脏病合并急性心肌梗塞的病例 11 例，其中男性 7 例，女性 3例，年龄 4678 岁，平均年龄 64 岁。其中高血压性心脏病合并急性前壁及广泛前壁心梗 5 例，合并下壁心梗 4 例，合并高侧壁心梗2 例，合并正后壁心梗 1 例，合并右室梗塞 1 例。其中治愈 9 例，死亡 2 例。 1.2 高血
2、压性心脏病的诊断有长期高血压病史，血压140/90mmHg。心功能不全时，有左心衰症状。体验发现心界向左下扩大，心尖区听到 23/6 级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区第三心音亢进，有时听到心尖部舒张期奔马律。心电图，X 线、超声心动图检查证实左心室增大。 1.3 急性心肌梗塞的诊断胸闷，胸痛持续 30 分钟以上，口服硝酸甘油不缓解。出现不明原因的血压下降过快，呼吸困难，休克，急性心衰及心律失常。心电图表现 ST 段弓背向上性抬高，病理性Q 波，T 波早期高耸后渐降至倒置。 心肌酶增高且符合心肌梗塞的升降曲线。超声心动图显示心室壁梗塞区的运动幅度减低或反2向运动。 1.4 治疗方面 溶栓治疗，
3、方法：应用尿激酶 150 万 u生理水 100m130 分钟内静脉输入。A）选择对象；（1）持续胸疼30 分钟，含服销酸甘油症状不缓解（2）相邻两个或更多导联 ST 段抬高。肢体导联0.1mv,胸导0.2mv(3)发病6 小时者（4）患者来院已是发病612 小时，心电图 ST 段抬高明显，伴或不伴严重胸痛者（ 5）年龄70 岁。B）禁忌症：（1）2 周内有活动性出血，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏及外伤史（2）高血压治疗溶栓前血压160/mmHg(3) 高度怀疑夹层动脉瘤者（4 ）有脑出血史或早年有缺血性脑卒中史（5）有出血性视网膜病变（ 6）各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者
4、（7）严重的肝肾功损坏或恶性肿瘤。 C)溶栓后再通指标：（1）胸痛 2 小时内明显缓解或完全消失（ 2）心电圈 ST 段抬高最显著导联 2 小时内迅速回降50%或至等电位线（3）2 小时内出现再灌注心律失常（4）血清 CKMB 峰值提前于发病后 14 小时内出现。治疗 5 例其中再通 3 例。 抗凝治疗、方法：肝素 12500u5%葡萄糖或生理盐水500ml（500u 1000u/h）静点，每日一次，保持 APTT 在正常值的 1.52 倍之间，连用 5 天。 （溶栓病人第二天应用，未溶栓者当天应用）其后口服阿司匹林 100mg 每日一次。治疗 30 例症状基本缓解，3 例病人有休克症状未用抗
5、凝治疗。 硝酸甘油治疗、方法：只要收缩压90mmHg 硝酸甘油310mg+5%葡萄糖或生理盐水 50ml(200ug/ml)维持泵入。起始剂量 3ml/h（10ug/min ）每 510 分钟递增 510ug,直至胸痛控制或收缩压降压至 90mmHg 最大剂量可达 150200ug/min，除2 例右室梗塞者未用，其余均应用硝酸甘油治疗症状基本缓解。 降血压治疗：A）倍他乐克 12.5mg 每日二次口服，应用 8 例。对有至度房室传导阴滞，PR 间期0.24s，听诊肺部于罗音超过 1/3 肺野，心率50 次/min，收缩压90mmHg 者禁用。B）卡托普利 25mg 每日三次口服。C）硝普钠：
6、口服药物效果不佳时给与硝普钠静点。方法：如患者体重 60kg 给硝普钠 360mg_5%葡萄或生理盐水 100ml（3.6mg/ml）维持泵入速度控制在 540ml(540ug/kgmin)，血压控制在 90140/6085mmHg 较合适。并发症的治疗（1 ）心衰：共 3 例心衰病人，以应用吗啡，哌替啶和利尿剂为主，选用血管扩张剂减轻左心后负荷，或用多巴酚丁鞍 10ug/kg,min 静脉滴注 （2）心源性休克：1 例休克病人，以补充血容量为主，配合用多巴胺（2050ug/kg,min）与硝普钠（5 40ug/kg,min）联用治疗有效。 2 讨论 2.1 临床特点由于长期高血压引起高血压性
7、心脏病本身可有左心衰竭。重时出现右心衰竭，如心源性哮喘。心肌长期缺氧，心梗时心肌缺氧便不敏感，同时心衰引起交感神经兴奋迷走神经相对抑制4故胸痛也不明显，以突发胸闷、呼吸困难。出汗及恶心呕吐，血压下降、休克、不明原因的精神错乱较多见。我院收治的 11 例病人中有 5 例有典型胸痛症状， 4 例表现为突发胸闷，呼吸困难、出汗及恶心呕吐，1 例表现为血压下降、休克、不明原因的精神错乱，还有 1 例表现为上腹痛。 2.2 体征由于高血压性心脏病合并急性心肌梗塞型时左心功能不全甚至左心衰，查体发现左心室扩大，肺内湿罗音，心脏杂音较前明星改变，可闻及心尖部舒张期奔马律或严重心律失常。我院收治的 11 例病
8、人中有 4 例有肺内湿罗音，1 例表现心脏杂音较前明显改变，6 出现室性或室上性心律失常。 2.3 心电图改变由于高血压性心脏病多伴有左束支传导阻滞，电轴左偏，逆钟向转位，导致心梗时病理性 Q 波被掩盖及 STT 改变的导联相应移位。如前闻壁的梗塞表现为 V，1 、V，2、V ，3 导联ST 段抬高最明显。心梗伴有左束支传导阻滞的心电图 V、V2 或V1、V3R 可呈 QS 型。左心室扩大时，以 R 波为主的导联如V5、V6 导联 ST 段下降 T 波低平、双向或倒置。以 S 波为主的导联如 V1、V2 导联 ST 段下降 T 波直立。这些影响心梗诊断，应根据心电图演变、心肌酶改变、结合临床进
9、行诊断。 2.4 心肌酶改变的特点由于大部分病人有心肌肥厚劳损，心肌梗死进展较快，CK、CKMB 峰值在 1624 小时内出现，经治疗 3天后降至正常，溶栓治疗再通表现为心肌酶峰值提前在 14 小时内出现，并在 2 天内恢复。 52.5 溶栓治疗的探讨由于高血压心脏病多数患者血压难以控制，溶栓禁忌症较多，高血压引起的动脉硬化，肾脏损害应引起重视。我院在溶栓病人中有一例出现一过性肉眼血尿，未经特殊处理而缓解。建议此类病人溶栓剂量较其他人小一些，不超过 100 万 u150 万 u 为佳。 2.6 抗凝治疗的探讨由于高血压性心脏病多数患者血压不稳定，建议抗凝治疗不超过 1 周，监测出凝血时间，以后
10、可以口服肠溶阿司匹。 2.7 降血压治疗的探讨在以治疗基础上考虑降、血压治疗。11 例病人 6 例血压较前明显下降， 5 例血压较平时还高，这些病人烦躁、出冷汗、睡眠差，心脏负荷较重，常出现严重心律失常，增加心梗死亡率。一般血压控制在 90140/6085mmHg 较合适。 2.8 心梗并发症防治的探讨由于高血压性心脏病合并急性心肌梗塞时左心室扩大，心肌劳损，出现左心功心能不全甚至左心衰、休克、室壁瘤。我院 11 例病人中有 3 例出现左心衰，4 例出现低血压及休克，4 例出现室壁瘤。治疗以减轻心脏前后负荷为主。适应用扩血管药物及利尿药物。24 小时内不应用强心药物。休克病人以补充血容量为主。尽量不用收缩血管的药物升压。避免心肌进一步坏死。必要时多巴胺（2050ug/kg,min) 与硝普钠（ 540ug/kg,min）联用治疗心源性休克。我院救治 1 例休克病人均应用多巴胺联合硝普钠治疗，效果肯定。总之，高血压性心脏病合并急性心肌梗塞，在临床较多见，此病6在诊断上有一定的特点，在治疗上有一定难度，特别是并发症较凶险。我们应该不断积累临床经验，在诊断及治疗方面多做探讨，已达到及时准确救治病人的目的。
