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1、1颈脊髓损伤病人的围手术期并发症处理作者：曾志远，潘文誉，卢天祥，施建辉，汤海峰【摘要 】 目的探讨颈部外伤合并脊髓损伤病人围手术期并发症及其处理。方法1997 年 1 月-2007 年 12 月手术治疗颈部外伤合并脊髓损伤病人 155 例,85 例行前路减压植骨内固定术 ,66 例行颈后路单开门扩大成形术，4 例行前后路联合手术。 结果 合并高热 45例, 呼吸功能障碍 31 例 ,肺部感染 43 例,低钠血症 70 例,泌尿系感染25 例, 应激性溃疡 3 例,深静脉血栓 10 例, 颈神经根牵拉痛 5 例，喉上或喉返神经损伤 3 例 ,脑脊液漏 1 例, 颈部血肿 2 例,内固定物松动1
2、 例, 食管瘘 1 例，死亡 10 例。结论颈部外伤合并脊髓损伤病人围手术期并发症非常多,重视围手术期并发症的处理是提高临床疗效的保障。 【关键词】 颈椎; 脊髓损伤;并发症Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical treatments of perioperative complications in patients with cervical cord injury.MethodTotally 155 cases of cervical cord injury associated with fracture of the cervica
3、l spine were enrolled in this study from January 1997 to December 22007.Eightyfive cases were treated with anterior internal fixation,66 with expansive opendoor laminoplasty of the cervical spine,and 4 with one stage anterior and posterior approach operations.ResultFortyfive cases were complicated w
4、ith hyperpyrexia，31 with respiratory dysfunction,43 with pulmonary infection,70 with hyponatremia,25 with urinary system infection,3 with stress ulcer,10 with deep venous thrombosis,5 with palsy of the C5 nerve root,3 with injury of superior laryngeal nerve or recurrent nerve,1 with leakage of cereb
5、rospinal fluid,2 with cervical hematoma,1 with loosening of interal fixation,1 with esophageal fislula,and 10 died.ConclusionThere are many perioperative complications from cervical cord injury.To pay attention to the treatments of perioperative complications will bring a satisfactory clinical effec
6、t.Key words：cervical vertebrae; cord injury; complicalion颈部外伤合并急性脊髓损伤比较常见,围手术期并发症非常复杂, 处理适当, 可降低病人死亡率，提高治疗效果。回顾本院 1997年 1 月-2007 年 12 月收治的颈脊髓损伤病人 155 例的临床资料,探3讨其围手术期并发症及其处理措施。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 155 例,91 例颈椎骨折和/或脱位，64 例颈椎管狭窄并颈脊髓损伤。男 107 例,女 48 例,年龄 1765 岁,平均42.8 岁。一个椎体骨折 74 例, 相临两个椎体骨折 17 例。按Frankel
7、脊髓损伤分级:A 级 35 例,B 级 55 例,C 级 41 例,D 级 24 例。受伤至入院时间 4 h8 d。颈脊髓损伤节段 C37。伤后至手术时间 528 d，平均 11 d。1.2 术前准备 入院后行颅骨牵引 41 例,Halo 氏架固定牵引10 例, 其余均行枕颌吊带牵引或颈围保护。常规脱水治疗,应用激素,神经营养剂保护脊髓。70 例行心电监护,大部分病人给予吸氧。鼓励病人咳痰,尽量多做深呼吸。1.3 手术方法及术后治疗 颈前路减压(复位) 、植骨内固定术85 例, 颈后路单开门扩大成形术 66 例，前后路联合手术 4 例。术后给予吸氧、脱水、营养神经、预防感染等治疗。加强呼吸道管
8、理,注意支持疗法,维持水电解质平衡。术后颈部围领固定 3 个月。2 结 果42.1 手术前后并发症 155 例病人伤后均出现不同程度截瘫 ,共出现并发症 235 例次。103 例病人出现 2 种以上并发症。高热45 例, 呼吸功能障碍 31 例,肺部感染 43 例,低钠血症 70 例,泌尿系感染 25 例, 应激性溃疡 3 例,深静脉血栓 10 例 ,喉上或喉返神经损伤 3例, 脑脊液漏 1 例, 颈部血肿 2 例,内固定物松动 1 例,食管瘘 1 例，死亡 10 例。2.2 并发症及其处理 颈部外伤合并急性脊髓损伤的病人 ,高热(39)非常普遍 ,物理降温是主要措施。呼吸功能障碍者及时给予吸
9、氧, 必要时行气管切开, 合并肺部感染者,针对性地应用抗生素治疗。泌尿系细菌感染后应及时抗感染治疗,同时,尚需注意预防长期应用抗生素导致真菌感染的可能性。根据患者进食情况、体温等及时补充水、电解质,积极防治水、电解质紊乱, 但有时治疗比较困难。本组喉返神经或喉上神经损伤均为一过性损伤,无需特殊治疗。1 例钢板松动, 行 2 次手术固定。1 例病人出现脑脊液漏 ,术后间断夹闭引流管,于术后 5 d 拨除引流管,引流管口严密缝合, 病人未出现异常。术前、术后发生 3 例有明显症状的应激性溃疡 ,出血量 5001 000 ml，应用制酸类药物治愈。2 例颈部血肿病人均于术后 12 h 内出现,及时开
10、放伤口、引流,未发现明显活动性出血。下肢深静脉血栓出现 10 例,通过抗凝治疗治愈。3 讨 论53.1 呼吸道并发症 颈部外伤合并急性脊髓损伤的病人围手术期死亡率较高,呼吸衰竭是造成病人死亡的主要原因。本组呼吸功能障碍 31 例,其中 8 例死于呼吸衰竭。颈部外伤合并急性脊髓损伤的病人围手术期易发生呼吸功能障碍和肺部感染,本组发病率分别为20%、27.9%,二者可形成恶性循环, 导致呼吸衰竭。早期因呼吸肌麻醉或高位脊髓损伤，呼吸中枢受抑制致缺氧，氧饱和度下降。晚期因合并肺部感染，影响氧交换，致呼吸功能障碍，经过气管插管、呼吸机辅助呼吸，大部分病人经过纠正呼吸困难逐渐恢复自主呼吸，4 例病人于伤
11、后 512 d(术后 27 d)死于呼吸衰竭，4 例病人于术后 1430 d 合并肺部感染，呼吸衰竭死亡。有报道颈脊髓严重损伤可引起迟发性窒息，在病情好转后出现呼吸困难，尤其在睡眠状态下易引起窒息应引起注意1。呼吸功能障碍发生的原因:(1) 脊髓损伤造成呼吸肌麻痹;(2)颈椎骨折患者截瘫,肠胀气,肺膨胀功能不全,加重呼吸困难;(3)病人咳嗽无力,影响分泌物排出,造成气道阻塞,严重者肺不张,即可直接影响呼吸功能, 又可导致肺部感染,加重呼吸功能障碍;(4)手术过程中气管插管,牵拉刺激造成喉头、气管血管神经性水肿, 阻塞气道。呼吸道管理对于颈部外伤合并脊髓损伤患者十分重要, 直接影响病人的生命,
12、贯穿围手术期的全过程。定时翻身、拍背,鼓励病人咳嗽,尽量做深呼吸。必要时给予呼吸道雾化吸入,稀释痰液,控制炎症,减少分泌物。气管切开是救治呼吸道不通畅,通气功能障碍的颈部外伤合并脊髓损伤患者的重要措施之一2,3 。对于在 ICU 病6房气管插管时间较长(5 d 者) 应当适时改为气管切开。气管切开后, 便于吸痰, 保持呼吸道通畅 ,必要时用呼吸机辅助呼吸。对于气管切开病人应按时做血气分析,及时调整电解质及酸碱平衡,还应注意根据病情及时调整呼吸参数。3.2 高热 颈部外伤合并急性脊髓损伤病人术前、术后均可能出现 39以上的高热,以术前多见, 主要是脊髓损伤后体温调节障碍所致。高热可进一步加重患者
13、的病情,也增加手术风险。体温控制在38.5以下手术相对比较安全。药物降温常常无效,物理降温是主要手段。另外,也要注意肺部感染所致高热的可能性。3.3 颈部血肿是颈前路手术较常见并发症，严重者可致病人窒息、严重缺氧引起死亡或脑部不可逆损伤。术中应当仔细处理活动性出血，放置引流片，渗出较多的应当放置负压引流，术后严密观察，出现血肿应及时清除，防止气管受压的发生。3.4 低钠血症 颈部外伤合并脊髓损伤病人低钠血症非常多见4,本组发生率为 45.2%,其原因除摄入量减少外 ,一个非常重要的原因就是颈脊髓损伤抑制了体内交感神经系统,肾交感神经兴奋性下降,使肾素-血管紧张素- 醛固酮系统受到抑制 ,肾脏排
14、钠增多5 。颈脊髓损伤病人低钠血症的治疗有时比较困难6,7,电解质紊乱可使颈髓损伤病人的病情更加复杂,必须引起高度重视。73.5 食管瘘 本组 1 例食管瘘发生于 C5/6 骨折脱位，C5 椎体完全前脱位，因严重颅脑外伤术前未行颅骨牵引复位，于伤后 3周手术，术后 4 d 出现食管瘘，术后 3 周全身衰竭死亡，食管瘘原因可能为食管长期受压，以及术中不当剥离牵拉有关。3.6 C5 神经牵拉痛 颈椎后路单开门扩大成形术是颈椎管狭窄合并颈脊髓损伤常采用的手术方式，术后椎管前后径增大，脊髓向后膨胀移位，常引起 C5 神经根牵拉，引起肩臂部疼痛，严重者可引起三角肌麻痹。本组 5 例肩臂痛开门侧 3 例、
15、轴门侧 2 例，无出现三角肌麻痹病例，经过脱水抗炎对症，疼痛在 12 周后缓解。3.7 下肢深静脉栓塞 长期卧位以及颈脊髓损伤，双下肢不同程度截瘫，肌肉动静态收缩丧失，下肢静脉回流障碍，常引起双下肢静脉栓塞，应当加强护理，进行双下肢被动活动、按摩，促进静脉回流。近年来，对长期卧床病人围手术期应用低分子肝素，对预防下肢静脉栓塞，取得良好效果，要注意防止静脉血栓致心肺脑栓塞。3.8 脑脊液漏 本组 1 例发生于颈后路单开门扩大成形术后，术后 48 h 引流，淡红色较澄清液体 300 ml，改为非负压引流，并8用纱布敷料三 M 簿膜加压包扎，引流液较澄清，逐渐减少至术后120 h，每天引流液少于 5
16、0 ml，拔除引流管，伤口一期愈合。有报道脊椎后路手术出现脑脊液漏，在病情稳定下定期改俯卧位，能减少脑脊液压力，有利于减少脑脊液外溢，促进伤口愈合。【参考文献】1 孙成良，张佐伦，表泽农，等，颈脊髓损伤并迟发性窒息 6 例临床分析J.中国矫形外科杂志，2002，10:1029.2 Sagi HC,Beutler W,Carroll E,et al.Airway complications associated with surgery on the anterior cervicalJ. Spine,2002,9:949-953.3 Winslow C,Bode RK,Felton D,et al.Impact of respiratory complications on length of stay and hospital costs in acute cervical spine injur
