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1、心力衰竭的药物治疗班级：2010 级 5 班 姓名：王付满 学号：5110001225摘要: 心力衰竭是各种器质性心脏病的终末期表现, 致残率高、病死率高。近几年来随着基础研究以及临床研究的迅猛发展, 心力衰竭药物治疗取得了重大进展，如:受体阻滞剂新的临床证据、他汀类药物、内皮素受体拮抗剂、重组 B型利钠肽、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂、istaroxime 等,为心血管内科医生及患者带来了新的希望。,但心力衰竭仍然是危害公众健康、临床预后极差的综合病症。关键词，心力衰竭；药物治疗；新进展进入 21 世纪后，随着我国居民日常生活行为方式的改变，以心血管为首的慢性病已成为严重威胁我国居民的主要
2、疾病，是我国居民死亡的主要原因之一。心力衰竭是各种心血管疾病的最后阶段，是在静脉回流正常情况下，各种原发心血管病包括冠心病等使心脏损伤，从而引起心排血量减少而满足不了组织代谢需要的一种综合征。近几年随着基础研究以及临床研究的迅猛发展, 在心衰的药物治疗方面出现了许多新的亮点, 也为心血管内科医生及患者带来了新的希望。现对心衰药物治疗方面的新进展进行综述。1 受体阻滞剂即往的基础及临床研究为 受体阻滞剂用于心衰的治疗奠定了坚实的基础。目前几个主要心脏学协会的心衰诊疗指南都将 受体阻滞剂列为A 类用药。根据 CIBIS-、MERIT-HF 和 COPERHICUS 三个经典的临床试验确定了比索洛尔
3、、美托洛尔和卡维地洛 3 个可选择的剂型。近几年的临床研究为 受体阻滞剂治疗心衰又提供了新的循证医学证据。COLA 研究 1入选了 1030 例年龄70 岁的老年患者, 随访 3 个月以上, 结果显示 70 岁以上的老年心衰患者对卡维地洛耐受性良好, 并能改善心功能。SENIORS 研究 2在入选的 1031 例老年心衰患者中使用10mg、 5mg、 1. 52. 5mg、0mg 等不同剂量的奈必洛尔 ( nebiv-old), 对比研究发现, 只要坚持奈必洛尔治疗, 即使耐受不同剂量, 全因死亡和因心血管病住院都明显减低。这为 受体阻滞剂在老年患者中的应用提供了临床证据。CIBIS- 研究
4、3结果表明从预防猝死的角度而言, 病情稳定的轻中度心衰患者, 第一年治疗先用 受体阻滞剂优于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。2 他汀类药物他汀类药物( statins)即羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂, 是胆固醇合成的强有力的抑制剂, 目前认为其对心血管系统具有多重生物学效应 : 如改善内皮功能、抗炎、抗氧化、抑制心肌细胞肥大、阻断神经内分泌的过度激活、抗血栓等作用 4-6。早期的一些回顾性分析结果显示 , 他汀类药物对心衰有益, 如 4S试验及 ELITE-研究均表明接受他汀类药物治疗的心衰患者, 其病死率均显著降低。一项纳入 24598 例心衰患者的大规模临床研究结果表明, 长期(
5、 平均 2. 4 年)应用他汀类药物治疗能显著降低患者病死率 7。Sola 等 8的研究结果显示经阿托伐他汀治疗后的心衰患者, 细胞因子水平以及临床事件均降低。然而随后的有关研究却得出了相反的结论, 与安慰剂相比, 较大剂量的阿托伐他汀并未显示出对心衰患者在炎症生物标记物、内皮功能以及迷走神经反应性等方面有显著改善。3 利尿剂利尿剂的合理应用是慢性心力衰竭治疗的基础，其较其它药物可以更快地使患者症状改善，在治疗中占据关键性的作用，是其它药物成功实施治疗的基础4，对于有液体潴留现象和历史的所有病患均应实施利尿剂治疗，其品种和计量的选择依据患者个体情况而定，一旦潴留状况消失，就改用最小合适剂量进行
6、长期控制。利尿剂的长期使用还会导致患者体内电解质紊乱，由此产生的低血钾或高血钾会导致严重性后果的发生，治疗中应注意随时检测。而利尿剂对患者心肌重塑无法抑制，因此，治疗中必须配合其他药物。4 ACEI 类药物ACEI 类药物不仅可以使患者症状缓解，还可以有效提升患者的生存质量、预后及生存率、抑制心肌重塑，是慢性心力衰竭治疗的首选药物，其主要通过两种机制来实现对心力衰竭的治疗，首先对缓激肽降解，其次是醛固酮系统的抑制，使患者疾病症状得以改善，从而降低其死亡率，该药物适用于各程度的慢性心力衰竭，且症状明显者的疗效更加明显5。与利尿剂的使用相同，均从小剂量开始，并在使用的同时对患者的血钾水平和肾功能进
7、行监测，依据具体情况逐渐将剂量加大至最大耐受量或靶剂量，并保持长期使用。但血管性水肿、无尿性肾衰竭及妊娠期患者禁用，且突然停药会导致患者病情恶化，临床应用中应多加注意。大量研究表明，ACEI 对心力衰竭的治疗效果具体体现在以下几方面：使死亡率大大降低，据相文献报道，ACEI 类药物可使患者死亡率降低1/4 左右； ACEI 类药物可改善心肌梗死后心功能不全患者的预后；ACEI 类药物可提高左室射血分数，改善左心室功能；ACEI 类药物可缓解患者临床症状，提高运动耐受性，而且可减少因心力衰竭恶化而急诊住院的次数；ACEI类药物的使用可大大减少利尿剂的用量，从而减少代谢副反应的发生包括低钠血症和低
8、钾血症；ACEI 类药物适应人群范围广，可用于不同程度、不同病因的心力衰竭患者，对老年患者也同样适用6。5 内皮素受体拮抗剂内皮素是由 21 个氨基酸残基组成的多肽, 主要由血管内皮细胞合成。是心衰时被激活的神经内分泌因子之一。大量研究表明, 在心衰过程中常合并有血浆内皮素尤其是大内皮素及内皮素-1 水平的显著升高 ,它们的升高与心搏出量减少、体循环和肺循环阻力增高及心脏重塑、肥厚和纤维化有关, 血浆内皮素水平已成为心衰患者强烈的独立预后因素 13。早期的小样本临床试验显示, 内皮素受体拮抗剂对心衰患者有明显的血流动力学益处。6 钙增敏剂钙增敏剂通过增加肌纤维对 Ca2+的敏感性, 使心肌细胞
9、在不增加细胞内Ca2+的情况下提高收缩性, 因而避免了一些因 Ca2+超负荷而引起的严重不良后果。新近结束的 REVIVE-和 SURVIVE 试验是多中心、随机、双盲、对照研究。REVIVE-研究 33(失代偿心衰患者短期治疗试验 ), 其在标准心衰治疗的基础上,加用钙增敏剂左西孟旦与安慰剂进行比较, 结果显示:与安慰剂相比左西孟旦可明显改善失代偿性心衰患者的临床症状。SURVIVE 研究 33(需静脉正性肌力药物支持的急性心衰患者生存试验)是比较左西孟旦与多巴酚丁胺的疗效, 主要终点是治疗后 180d 所有原因的死亡率, 结果表明: 与多巴酚丁胺相比, 左西孟旦有早期获益的倾向, 而远期效
10、果与多巴酚丁胺无明显不同7 IstaroximeIstaroxime 是一种对心肌细胞同时具有正性收缩和正性舒张作用的新型药物。其正性收缩作用是通过抑制钠/钾-ATP 酶的活性, 刺激钙离子经钠/ 钙离子交换进入心肌细胞来实现的。同时 istaroxime 还可提高 SERCA2a(肌浆网钙离子 ATP酶)的活性, 加速舒张期细胞内游离钙离子的清除而发挥正性舒张作用。目前心衰仍是世界性的难题。神经-体液因素的过度激活而引起的心室重塑是心衰发生发展的基本病理生理过程。ACEI、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的应用使心衰的临床预后得到了一定的改善, 但病死率和致残率仍然很高。因此人们一直在努力研究
11、新的治疗措施以期更大限度的改善心衰的预后。现有的临床证据表明 rhBNP、血管加压素受体拮抗剂、钙增敏剂对急性失代偿性心衰有益, 可明显改善患者的临床症状, 但远期疗效与他汀类药物和内皮素受体拮抗剂相似并未降低心衰患者的病死率, 而 istaroxime 的临床研究刚刚起步。因此对于心衰的研究我们仍然任重道远。 参考文献1 黄利军, 王胜雪. 左卡尼丁治疗慢性心衰的临床观察 J. 安徽医药, 2009, 13(1): 71722 DobreD, vanVeldhuisenDJ, Mordenti G, et a.l Tolerabilityanddose-relatedeffects of n
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13、of initiating treatment for chronicheart failurewithbisoprolol followedbyenalapri,l as comparedwith theoppositesequence: results of therandomizedCardiacInsufficiencyBisoprolol Study( CIBIS) J . Circulation, 2005, 112( 16): 2426-2435.4 LiaoJK, LaufsU. Pleiotropiceffects of statins J . AnnuRevPharmaco
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