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1、1浅谈重症肌无力危象并发气胸患者的抢救与护理论文关键词 重症肌无力；危象；气胸；抢救与护理 论文摘要总结 1 例重症肌无力危象并发气胸患者的抢救与护理，探讨重症肌无力危象并发气胸时的紧急抢救及护理要点。通过严密的病情观察、紧密的配合医生救治、注重患者心理护理，注意治疗效果的观察并及时处理不良反应及加强护理，为抢救患者赢得了时间，提高了患者的生活质量。 重症肌无力（MG）是乙酰胆碱受体介导的、细胞免疫依赖的、补体参与的一种神经肌肉接头障碍的自身免疫性疾病；病变主要累及神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体，临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常，易于疲劳，通常在活动后加剧，休息后减轻，如果急骤发
2、生呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功能时，称为重症肌无力危象，分为：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象。病势凶险，若不及时抢救，大多因呼吸骤停而死亡。我院2007 年 1 月救治了 1 例重症肌无力危象在行气管切开术时并发气胸的患者，经积极抢救与护理，收到良好的效果，现将其急救与护理体会报道如下： 21 病历介绍 患者，女，18 岁，因反复眼睑下垂 10 年，呼吸困难 3h 于2007 年 1 月 4 日 750 收入我院 ICU 治疗。入院时查体：体温不升，HR136 次/min，R14 次/min，BP102/66mmHg（1mmHg=0.133kPa） ，患者意识模糊，口唇发绀，口腔内有较
3、多的唾液，两侧瞳孔等圆等大，直径3.5mm，对光反射灵敏，呼吸浅慢，呼吸音弱，胸前区可见一纵行长约 18cm 陈旧性手术瘢痕。入院诊断为：重症肌无力危象。该患者在入院治疗 3d 后，由于仍不能脱机而行气管切开术时出现昏迷、呼吸困难，予胸片示：两侧大量气胸并纵隔及左肩皮下气肿，通过予胸腔闭式引流，同时继续予气管切开导管处接呼吸机辅助呼吸，5 次血浆置换术，合理使用抗胆碱酯酶药物、抗感染治疗以及精心护理后病情逐渐好转，于 2007 年 2 月 8 日患者步行出院。 2 抢救 2.1 识别重症肌无力危象的征兆，随时做好抢救准备 对重症肌无力患者，护士应密切观察其病情变化，内容包括患者口唇及四肢末梢是
4、否发绀、面部表情、呼吸情况、肺部呼吸音及主诉。一旦发现患者出现呼吸肌与咽喉肌无力，呼吸极为困难（呈三凹征、发绀） ，不能吞咽和咳痰，不安，极度恐惧，全身大汗淋漓，脉搏加快，恶心呕吐，流泪，支气管分泌物增多，二便失禁以及头痛、头昏、意识改变等情况，是重症肌无力危象的表现，应3及时吸净呼吸道分泌物，并配合医生尽早行气管插管，接呼吸肌辅助呼吸，以保证足够的通气量；安置心电监护，严密监测患者意识、生命征、血氧饱和度、尿量，抽血查血气分析、血常规、血电解质和酸碱平衡等；同时建立有效的静脉通道，以利于抢救药物的输入。2.2 密切配合行气管切开术，积极进行气胸并发症的救治 患者由于在 3 个月前刚在上级医院
5、行“胸腺扩大根治术” ，该手术切除的范围除了胸腺还包括其周围的脂肪组织，切口大，创伤重，手术层面多愈合慢1。在做气管切开时胸膜顶失去了原有组织的隔离保护作用，因此，在医生进行气管切开时患者出现了“两侧大量气胸并纵隔及左肩、面颈部皮下气肿”严重的并发症。患者在气管切开术中突然出现呼吸困难，口唇发绀，意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，心率由 87 次/min 下降至 49 次/min，血氧饱和度下降为 27%，立即遵医嘱予肾上腺素 2mg、阿托品1mg、地塞米松 20mg、呋塞米 20mg 静脉推注，及时吸净气道、口腔内痰液，在医师指引下将已退到咽喉部的气管导管重新穿越气管切开处进行呼吸机辅助
6、通气，并及时予冰枕保护脑细胞，待行床旁摄片确诊气胸后立即配合医生行胸腔闭式引流术，同时密切注意胸腔引流液的性质和量、水柱波动的情况，保持引流通畅。经过积极救治，在行胸腔闭式引流术 1h 后，该患者瞳孔缩小，对光反应灵敏，意识转清醒，血氧饱和度升至 90%以上。待患者病情稳定后，五官科医生予拔出气管导管，在气管切开处放置气管套管时护士再4次配合吸出患者气管、口腔内血痰，同时观察患者意识、面色、血氧、生命征的变化。 3 护理 3.1 保持呼吸道通畅 及时清除分泌物及反流液是保持呼吸道通畅、防止肺部感染的重要环节。对于重症肌无力危象并发气胸的患者，进行体位引流、排背刺激排痰效果不仅不佳，反而会加重气
7、胸症状，因而，吸痰便成为患者病情尚未平稳的主要排痰措施。在给患者吸痰时吸痰管的选择不宜过粗，其外径不超过气管导管内径的一半，以免吸引负压过高引起肺不张。在患者使用机械通气（MV）时，吸痰应由浅而深，禁忌一插到底，以免将气管外部的痰带入气管2。同时，吸痰前、中、后均给予高浓度的氧，并予 0.45%NS 注射液定时气道湿化，已免加重低氧并达到稀释痰液的目的。 3.2 接呼吸机辅助呼吸期间的护理 密切观察患者生命体征、肤色、两侧胸廓起伏及双肺呼吸音是否对称，呼吸机与自主呼吸是否同步，防止脱管、堵管、扭管，保持呼吸机正常运转，加强气道湿化，湿化罐内加入无菌蒸馏水至标准刻度线处，温度维持在 3035，吸
8、入湿度在 60%70%，以维持呼吸道黏液-纤毛系统的正常生理功能，使痰液稀释，利于排出。3.3 心理护理 5关注患者的情绪变化，消除患者的不良情绪。患者在病情变化及抢救时出现恐惧、焦虑、不安全感。恐惧与各种抢救仪器的使用及连接各种管道有关；烦躁、焦虑与用药及交流障碍有关。护理措施：通过各种护理工作解除患者身体上的不适，主动为患者提供服务，缓解敌对情绪，使患者愿意和医务人员交流；医护人员以精湛的技术、高度的责任心并尽量减少各种仪器的报警来减少患者的负性情绪。护士 24h 床边陪伴，病情变化时适当延长家属探视时间，可以增加患者在呼吸机治疗期间、试行脱机期间的安全感，减少恐惧与焦虑。 3.4 用药期
9、间的观察 抗胆碱酯酶制剂是治疗重症肌无力的常用药物。观察抗胆碱酯酶药物的疗效及毒副反应，如出现唾液分泌增加、瞳孔缩小、腹泻、肌束颤动等症状，应停药。给药剂量应准确，防止用量不足或过量而至危象发生。对肌无力性危象先给予新斯的明肌注，然后逐渐改为适量口服剂。对胆碱能性危象应立即停用抗胆碱酯酶制剂，并静脉注射阿托品，直至腾喜龙试验阳性后，再给予适量口服剂。大量应用皮质激素可产生高血压、高血糖、水钠储留等副作用，注意观察患者有无腹痛、黑便或呕血，以了解有无发生胃肠道溃疡。 3.5 血浆置换术的护理 在治疗过程中，该患者先后进行了五次血浆置换术，进行血浆置换术的目的是：清除血浆中的免疫复合物，促使神经功
10、能的恢复，清除血清中的乙酰胆碱抗体及活化的乙酰胆碱受体。置换过程6中密切观察生命征及有无过敏反应的发生。置换前常规给予抗过敏及葡萄糖酸钙用以预防血浆中的抗凝剂与体内的钙结合发生的低钙反应。 3.6 鼻饲护理 重症肌无力危象患者因吞咽困难，气管插管不能进食，应在发病 72h 后插胃管开始鼻饲，以保证营养的供给，增强机体抵抗力。选择弹性适中的硅胶管，根据病情选择营养合理的流质，流质食物可为牛奶、果汁、菜汤、鱼汤、肉汤等。每次鼻饲量为150 200ml，每 4 小时 1 次，流质温度为 3841，鼻饲前应抬高床头 30角并确认胃管已在胃内方可注入流质，鼻饲速度要缓慢，以 3050ml/min 为宜，
11、每天口腔护理 2 次，保持口腔清洁。 3.7 舒适护理 协助患者翻身，根据患者的生理弯曲摆出合适的体位，并采取后背及腿下垫软枕防止褥疮，增加舒适感，每天定时按摩肢体，并作肢体的被动运动，随着病情的好转，可指导患者自己做肢体运动并逐渐增加活动量。患者因左肩、面颈部皮下气肿，局部皮肤有紧绷压迫感，应注意皮下气肿消退情况，必要时可配合医生朝气切口挤压患者气肿局部皮肤，以促进皮下气体从气切口排出，也可用消毒的大号针头于消毒的皮下气肿处刺入，用双手向针头方向挤压驱赶排气以减轻症状，帮助吸收3。 4 讨论 重症肌无力危象一旦发生，病势凶险，发展迅速，且预后严7重4，当患者并发气胸时更加增加了抢救的难度。严
12、密观察病情变化，协助医生施行气管插管或切开，迅速进行胸腔闭式引流，提供高质量的护理是抢救成功的关键。护士面临方方面面的医嘱，在熟习病情的基础上，掌握主要治疗环节，熟习各种药物的药理作用，进行忙而不乱、高效率的护理工作，在抢救的同时，要求急救护理与基础并施，并做好病情观察及抢救纪录。 参考文献 1王维治.神经病学 M.第 5 版. 北京 :人民卫生出版社,2004.101. 2刘英玲,李志刚 ,刘红玲,等.人工气道管理的护理进展J.中华护理杂志,2002,37(7):534. 3李秀华,王惠军 ,吴军.胸腔闭式引流术并发症的原因及急救护理J.临床肺科杂志 ,2003,8(6):582. 4陈颖,梁雄烈 ,林万里,等.术前用强的松降低术后重症肌无力危象的研究J.中国现代医生 ,2007,45(8):21-22.
