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1、1植骨在手术治疗跟骨关节内骨折中的作用作者：孙骏，匡勇，谈绎文，顾新丰，乔琼【摘要 】 目的 通过前瞻性随机研究，观察植骨在切开复位内固定治疗关节内跟骨骨折中是否有益。方法 2001 年 1 月至 2005 年12 月收治需要手术治疗的闭合性关节内跟骨骨折 110 例，随机分为植骨组和非植骨组。采用“L”形外侧延长切口，直视下显露整个跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节，给予跟骨骨折复位。对于植骨组采用自体髂骨植骨填充复位后的骨缺损，而非植骨组则不进行植骨。随后将塑形良好的跟骨解剖重建板放置于跟骨外侧壁以固定跟骨骨折。手术前后摄片测量 Bhler 角，术后采用美国矫形足踝协会踝后足评分标准进
2、行患者的功能评价。结果 手术前后植骨组和非植骨组的 Bhler 角增加没有统计学差异，术后 6 个月 Bhler角的丢失也没有统计学差异，术后 6 个月、 1 年及 2 年的足功能评价也没有差异。结论 在手术治疗关节内跟骨骨折中植骨并不具有优势。 【关键词】 Bhler 角;植骨; 关节内跟骨骨折)Abstract：Objective To determine whether autologous bone graft supplementation with open reduction and internal 2fixation of intraarticular calcaneal f
3、ractures is beneficial by prospective random research.Methods 110 cases of close intraarticular calcaneal fractures which needed open reduction and internal fixation were randomly divided into bone graft group and nonbone graft group from January 2001 to December 2005.Open reduction through the late
4、ral extensile incision，and anatomic reduction of the posterior facet and fixation with anatomic plate were applied.The bone graft group got autologous bone graft supplementation while the nonbone graft group didnt.Postoperative and followup radiographs assessed Bhlers angle.A validated AOFAS ankle h
5、indfoot scale assessed functional outcome after surgery.Results Statistical analysis found no significant difference between the bone graft and nonbone graft patients regarding the change in Bhlers angle obtained with surgery and the change in Bhlers angle in the six months after surgery.No signific
6、ant differences in functional outcome were detected at six month，one year and two year after surgery.Conclusion We found no benefit to the use of bone graft supplementation in the operative treatment of intraarticular calcaneal fractures.3Key words：bhler angle;bone graft;intraarticular calcaneal fra
7、cture跟骨骨折是最常见的骨折之一，因跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖少，治疗困难，且后遗症多。目前，切开复位内固定已成为治疗有移位跟骨骨折的最常用方法，适用于大多数有移位的跟骨骨折，尤其是关节内骨折。其优点是plications of free soleus and peroneal perforator flapsJ.Plast Reconstr Surg，2005，115(1)：114119.7Hallock GG，Sano K.The medial sural medial gastrocnemius perforator free flap：An ideal prone po
8、sition skin flapJ.Ann Plast Surg，2004，52(2)：184187.8Shim JS，Kim HH.A novel reconstruction technique for the knee and upper one third of lower legJ.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59(9)：919926.9张功林，章鸣，郭翱，等.腓肠内侧动脉穿支带蒂皮瓣手术方法改进J.中国修复重建外科杂志， 2008， 24(1)：116118.410张功林，章鸣，张金福，等.腓肠内侧动脉穿支肌皮瓣的临床应用J.中华医学杂志，
9、 2006，86(41)：29432944.11Papagelopoulos PJ，Partsinevelos AA，Themistocleous GS，et al.Compllications after tibial plateau fracture surgeryJ.Injury，2006，37(6) ：475484.12Katsenis DL，Dendrinos GK，Kontos SJ.High energy tibial plateau fractures treated with hybrid fixation：Is knee bridging necessary?J.Ortho
10、pedics，2006，29(4)：355361.收稿日期：20081215 作者简介：张功林(1954- )，男，主任医师，兰州军区总医院骨科研究所，730050。骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。然而，骨折复位后可发生不同程度的骨缺损，是否行骨移植或用人工骨填充，意见不一。我们通过前瞻性随机研究，来观察植骨在手术治疗关节内跟骨骨折中的作用。1 临床资料与方法1.1 一般资料 我科自 2001 年 1 月至 2005 年 12 月收治需要手术治疗的闭合性关节内跟骨骨折 110 例，其中男 66 例，女544 例。病例入选标准包括年龄 1860 岁，跟骨后关节面骨折移
11、位大于 2 mm。排除的病例包括既往跟骨有手术、感染、肿瘤病史，开放性跟骨骨折，陈旧性跟骨骨折，合并同侧下肢其他骨折以及颅脑外伤。根据 Sanders 分型1，Sanders 型 42 例，型 60 例，型 8 例。按照 Sanders 分型每组例数均等的原则，随机分为植骨组和非植骨组。植骨组术前 Bhler 角平均(214)，非植骨组术前Bhler 角平均(214)。1.2 治疗方法 手术由同一组医生完成，采用“L”形外侧延长切口，直视下显露整个跟骨外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节，给予跟骨骨折的复位。对于植骨组采用自体髂骨植骨填充复位后的骨缺损，而非植骨组则不进行植骨。随后将塑形良好的跟
12、骨解剖重建板放置于跟骨外侧壁以固定跟骨骨折。放置引流，关闭伤口。术后 2448 h 拔除负压引流管。鼓励患者进行足和踝关节的主动活动练习。812 周后开始逐步负重。1.3 术后评价 术后 X 线片测 Bhler 角，比 Bhler 角的恢复情况。术后 6 个月 X 线片比较 Bhler 角的丢失情况。采用美国矫形足踝协会踝后足评分标准(aofas ankle hindfoot scale，AOFAS)2进行术后 6 个月，1 年及 2 年的足功能评价。Bhler 角数据以均数标准差表示，使用 SAS(6.12)统计软件，采用配对 t 检验，选定P0.05 为差异显著。 AOFAS 踝与后足评分
13、所得的优良率采用卡6方检验，选定 P0.05) 。3 讨 论植骨通常运用于关节内骨折，特别是胫骨平台骨折。其目的是起支撑作用，以避免复位后骨块的塌陷。往往在高能量损伤以及7患者骨质疏松的情况下，当关节面下区域骨压缩丢失出现空虚时，需要进行植骨。跟骨的中立三角区位于后关节面前部的下方，是一个薄弱环节，跟骨骨折后跟骨后关节面外侧移位的部分常被挤压入该区，当跟骨后关节面和总体形态恢复后，在后关节面的前部深面常出现骨质缺损。然而，对有移位的跟骨关节内骨折行切开复位内固定术中是否应用骨移植来填充后关节面压缩所致空隙，一直以来仍存在很大的争议。Grala 等3认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持作用
14、，有爬行替代作用，为防止复位后骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷 Leung 等4提倡骨移植，认为植骨具有骨诱导和骨传导的作用，可以刺激骨折早期愈合。Matherne 等5认为对于局部遗留的骨质缺损，应常规取髂骨或使用骨替代材料进行植骨，以利于后关节初始抗压强度的恢复，并缩短患者负重行走的时间。Fernandez等6指出关节内骨折最不稳定，植骨可使复位的关节面获得即刻的支撑力，同时植骨的填充效果也强化了钢板螺钉内固定的夹板作用，增加固定的可靠性。Bajammal 等7报道植骨填补骨缺损造成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。也有其他学者有不同的看法。Sanders 等1认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨。Rammelt 等8 则认为，跟骨松质骨有较强的再生重建能力，除非骨质缺损过大并造成复位后骨折块极度不稳8定(通常只占 20%50%)，一般并不需要常规进行植骨。植入的骨块不易稳定，反而会妨碍关节面的复位，尚可移位产生压迫肌腱和神经的并发症。一些学者9，10观察到骨缺损会在 8 周内由松质骨所填充。而最近研制的 AO 交锁
