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1、广 水 市 第 一 人 民 医 院鼻 科 手 术 同 意 书姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院日期 手术日期_ 麻醉方式 术前诊断 手术名称 由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：1. 麻醉意外（包括麻醉时损伤）。2. 术中、术后大出血，危及生命。3. 心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭。4. 术中因情况特殊（如解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术。5. 迫不得已可能终止手术。6、因患者解剖变异所致不可预测损伤。7. 术中填塞纱条脱落致气管异物、窒息、死亡。8. 术后病理检验为肿瘤性疾病时，需进一步治疗。9. 术后感染。10. 术后症状
2、无明显改善或改善不满意。11. 术后复发、恶变、转移。12. 术后溢泪。13. 术后嗅觉减退或丧失。14. 脑脊液鼻漏、颅内感染。15. 鼻中隔穿孔、血肿、脓肿。16. 鼻腔鼻窦粘连、瘢痕、狭窄。17. 外鼻塌陷或畸形。18. 鼻腔通气过度，或继发萎缩性鼻炎。19. 颊部血肿。20. 唇龈切口瘘孔。21. 牙齿、面部麻木。22. 眶周淤血、眶内血肿、眶内感染、眼球活动受限、复视、视力下降、甚至失明。23. 面部瘢痕或畸形。 24. 诱发隐匿性疾病发作。25. 鼻窦炎、鼻息肉术后须 36 月的继续治疗。26. 其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等。其他：以上_项已告知患者和家属（或单位）代表。患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。并在本记录单签字为证。患者(病人) 签字 病人家属签字 与病人关系 单位代表或其他代表签字 单位名称或其他代表关系 住院医师签名 主治医生或科主任签名 院领导意见 年 月 日提示： 1. 一般情况下不须患者家属（或单位）代表及院领导签字。2. 患方无法签字的，可在相关栏目按手印以示同意。3. 签字（按手印）者必须具备法定签字资格。
