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1、1植骨在 DHS 固定治疗股骨粗隆间骨折中的作用作者：徐锋，吕建元，洪嵘，蒋铭，吴晓峰，程翔【摘要 】 目的 探讨植骨在动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折中的临床作用。方法 20042007 年我院收治 60 例 Evans 分型型股骨粗隆间骨折病例，采用动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折。手术分两组，术中不植骨组 30 例，采用常规实心三联扩孔器扩孔 DHS 内固定；术中植骨组 30 例，采用我院自行研制的 DHS 空心扩孔器扩孔，取骨、植骨，DHS 内固定，术后进行随访比较。结果 采用黄公怡1髋关节功能评定标准进行评价，不植骨组 30 例，优 14
2、例，良 9 例，可 4 例，差 3 例，髋内翻 7 例，术后螺钉切割拔出 2 例，钢板断裂 1 例，骨不连 2 例，优良率 76.7。植骨组 30 例，优 18 例，良 9 例，可 2 例，差 1 例，髋内翻 3 例，术后髋螺钉切割拔出 1 例，无钢板、螺钉断裂，无骨不连，优良率 90.0。结论 DHS 内固定治疗股骨粗隆间骨折时，预防性植骨可加速骨折愈合，迅速重建内侧支持结构，减少髋内翻及相关并发症。 【关键词】 股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉内固定；植骨Abstract：Objective To discuss the clinical application of 2bone graft i
3、n the operation of Dynamic Hip Screw(DHS)in the intertrchanteric femur fractures(IFF).Methods From 2004 to 2007，60 cases of IFF in type according to the Evans classification were treated by DHS.The cases were divided into two groups.The method of traditional triad solid reamer was adopt to treat 30
4、cases without bone graft and hollow reamer by developing independently to the other 30 cases with bone graft.Results Acording to the standards of hip function evaluation of Huang Gongyi.The group without bone graft：excellent for 14 cases，good for 9 cases，fair for 4 cases and poor for 3 cases.There w
5、ere 7 cases of coxa vara， 2 cases of hip screw cutsout，1 case of collapse of internal fixation and 2 cases of fracture nonunion.76.7showed excellent or good result.The group with bone graft：excellent for 18 cases，good for 9 cases，fair for 2 cases and poor for 1 case.There were 3 cases of coxa vara，1
6、 cases of hip screw cutsout and no case of collapse of internal fixation or fracture nonunion.90.0showed excellent or good result.Conclusion The application of preventive bone graft in the operation of IFF by DHS can hasten the growth of fracture，quickly reconstruct the medial support structure of h
7、ip and reduce 3the incidence of coxa vara and the other related complications.Key wors：intertrochanteric femur fractures；dynamic hip screw；internal fixation；bone graft股骨粗隆间骨折是一种高能量损伤，多见于老年人，损伤机制复杂。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)治疗股骨粗隆间骨折，允许骨折端动态加压，能够最大限度地稳定固定骨折，有效减少骨折相关并发症的发生1 ，成为治疗股骨粗隆间骨折的金标准 2 。但 DHS
8、 内固定本身亦存在缺点，如术后可出现小粗隆内侧失稳致髋内翻、头颈旋转、头颈切割穿钉、钢板拔钉及钢板断裂等现象。为探讨植骨在降低 DHS 内固定失败率方面的作用， 20042007 年，我院采用动力髋关节螺钉治疗 Evans 分型型股骨粗隆间骨折60 例。手术分两组：术中不植骨组 30 例，采用常规实心三联扩孔器扩孔 DHS 内固定；术中植骨组 30 例，采用我院自行研制的DHS 空心扩孔器扩孔，取骨、植骨， DHS 内固定。术后进行随访比较，现总结如下。1 临床资料1.1 一般资料 随机选择 60 例 Evans 分型型股骨粗隆间4骨折，选用 DHS 内固定治疗。随机分不植骨组 30 例，术中
9、采用常规实心三联扩孔器扩孔，男 18 例，女 12 例；年龄 2274 岁，平均 59.4 岁。跌倒伤 22 例，车祸伤 8 例。按改良 Evans 分型，型 9 例，型 11 例，型 6 例，型 4 例。植骨组 30 例，采用我院自行研制的 DHS 空心扩孔器扩孔、取骨并植骨。男 16 例，女 14 例；年龄 2675 岁，平均 60.8 岁。跌倒伤 24 例，车祸伤 6 例。按改良 Evans 分型，型 8 例，型 13 例，型 6 例，型 3 例。1.2 DHS 空心扩孔器的制作 将原 DHS 实心三联扩孔器近端长40 mm，直径 14 mm 的实心主体，设计为一长 40 mm、直径 1
10、4 mm 的空心管，一端为环形锯齿，另一端以空心定位杆相连，可与电钻连接绞刀，器械以符合国家相关标准的 3Cr13Mo 医用不锈钢制作(该器械已申请专利，国家实用新型专利号：ZL 2007 2 0039974.6，国家发明专利专利号：CN 200710023315.8)。在DHS 系统中扩孔时，通过空心扩孔器的切割，将既往磨削的松质骨保留在绞刀内并加以取出，填充在需要植骨处。DHS 空心扩孔器结构示意图见图 1，实物见图 2。1.3 手术方法 患者仰卧于多功能骨科手术床上，患肢牵引取轻度内旋外展位，将患侧臀部垫高使身体有 1520 倾斜，在 C 型臂X 线机监视下行闭合牵引复位。复位满意后，于
11、股骨大粗隆顶点向5下作长约 1220 cm 股骨干外侧切口，切开阔筋膜及外侧肌，暴露大粗隆及其下方的股骨上段骨面，在大粗隆顶点下方约 2 cm 处用135颈干角定位器定位，选外侧皮质前后位的中点，保持 1520前倾角钻入直径为 1.5 mm 的内固定导针。在 C 型臂 X 线辅助下，使导针在正位像位于头颈的中下 1/3，侧位像位于股骨颈的中心位置，深达股骨头软骨面下，避免进入股骨头前上方3，4 ，测定导针进入的深度。不植骨组采用常规实心三联扩孔器扩孔、攻丝并拧入相应长度的 DHS 螺钉，拔出导针，套入 DHS 钢板，常规安装皮质骨螺钉和钉尾加用螺钉。植骨组使用空心扩孔器沿导针进行扩孔，切割取骨
12、。临床运用 30 例，每例术中获得 2.34.6 g 新鲜骨，平均 3.8 g，取骨后，沿导针攻丝并拧入相应长度的 DHS 螺钉，拔出导针，套入 DHS 钢板，常规安装皮质骨螺钉和钉尾加用螺钉。Evans 、型病例将所获取松质骨植于骨折端，Evans 、型病例将所获取松质骨植于小粗隆骨折部位。1.4 术后处理 术后 2448 h 内拔除引流管，术后第 3 天行患髋X 线检查，确认复位及内固定情况。术后 34 d，鼓励患者在床上坐起，活动患肢。术后 2 周拆线出院，4 6 周后可试行部分负重行走，每 2 个月来院复查。1.5 疗效判断标准 采用黄公怡5髋关节功能评定标准进行评价，优：骨折愈合良好
13、，无髋内翻或外翻畸形，行走无疼痛，下蹲6达到或接近正常范围，骨关节活动恢复到伤前情况；良：骨折愈合良好，髋关节轻度内翻，患肢短缩 2 cm 以内，行走无疼痛，髋关节功能接近正常；可：骨折愈合良好，髋关节明显髋内翻，患肢短缩 2 cm 以上，行走时关节经常酸痛，或术后髋螺钉切割拔出，骨关节活动受限；差：骨折畸形愈合或未愈合，钢板、螺钉断裂，内固定失效，髋部疼痛，不能下床活动。2 结 果术后随访 1024 个月，不植骨组 30 例，优 14 例，良 9 例，可 4 例，差 3 例，髋内翻 7 例，术后螺钉切割拔出 2 例，钢板断裂 1 例，骨不连 2 例，优良率 76.7。植骨组 30 例，优 1
14、8 例，良 9 例，可 2 例，差 1 例，髋内翻 3 例，术后髋螺钉切割拔出 1 例，无钢板、螺钉断裂，无骨不连，优良率 90.0。详见表12 。 表 1 不植骨组与植骨组疗效随访结果比较 表 2 不植骨组与植骨组主要并发症比较3 讨 论股骨粗隆间骨折为常见的髋部骨折，其发病率约占四肢骨折的346 ，其治疗方法包括牵引治疗及手术切开复位内固定等。虽然对该类骨折的最佳治疗方法仍有争议，但临床资料显示 DHS 已逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物，是内固定治疗股骨7粗隆间骨折的理想方法2 。DHS 内固定本身亦存在缺点，如术后可出现小粗隆内侧失稳致髋内翻、头颈旋转、头颈切割穿钉、钢板拔钉及
15、钢板断裂等现象。随着致伤能量的提高及交通现代化的发展，有骨不连倾向的高能股骨粗隆间骨折逐年增多，延迟愈合或骨不连发生率仍高达510 6 。Blick7 和 Govender8均主张，对有骨不连倾向的高能骨折，行早期预防性植入骨或替代材料，以缩短骨愈合时间，避免二次手术。自体骨移植是最理想的骨移植材料，松质骨及骨髓移植物有明显的骨诱导能力，可迅速再血管化，抗感染能力强，目前各专家学者一致认为自体骨移植有极高的骨诱导作用9 。在小粗隆骨折部预防性植骨，可加速骨折愈合，迅速重建内侧支持结构，减少髋内翻及相关并发症。对移位的小粗隆骨折块，目前大多主张给予复位固定10 ，小粗隆的骨结构遭到破坏，骨折端不
16、稳定，压力过分集中于股骨头颈与螺钉的结合部，造成髋螺钉压迫股骨头颈骨质，易导致螺钉松动及髋内翻畸形发生11 。我们在实际操作中发现，小粗隆移位骨块难以获得很好的复位，若要显露，势必行大范围的软组织剥离，造成严重的术中损伤，手术创伤加大，手术时间延长，风险增加。而大多数老年病人多合并系统疾病，要求操作创伤小，手术尽快结束，故常只能靠手指来触摸复位、固定小粗隆。小粗隆骨折块不易8解剖复位固定，区国集等12主张必须注意重建内侧支持结构，行内侧松质骨植骨，诱导早期骨的形成，以消除髋内翻的应力。植骨组 30 例，将空心扩孔器术中获得的新鲜骨植于小粗隆分离处，预防性植骨，加速骨折愈合，迅速重建了内侧支持结构，减少了髋内翻的发生及内固定的失败，优良率明显高于不植骨组。目前治疗股骨粗隆间骨折的 DHS 系统中，常规手术操作，实心三联扩孔器在扩
