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1、1抗抑郁药的不良反应分析【关键词】 抗抑郁药物抗抑郁药物临床应用日趋频繁，同时带来了很多不良反应。抗抑郁药的不良反应较为复杂，有的为一过性，有的逐渐加重，有的与原有疾病症状相似。在临床应用时，正确认识不同作用机制抗抑郁药的不良反应是抗抑郁治疗的关键之一。现针对目前常用的抗抑郁药物的不良反应进行了总结，以期能为临床用药提供一定的理论基础。1 抗抑郁药的分类根据 精神病学( 第四版) 1 以及其他文献资料，拟将临床常用的抗抑郁药以其作用机制的不同大体分为六类：混合的再摄取抑制剂(主要为 TCAS)，代表药物是阿米替林、多塞平、丙米嗪、氯丙米嗪；选择性 5HT 再摄取抑制剂(SSRIS)，代表药物是
2、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明；5HT 和 NE 摄取抑制剂(SNRIS)，代表药物是文拉法辛；可逆性单胺氧化酶 A 抑制剂(RIMAS)，代表药物是吗氯贝胺；NE 和特异性 5HT 传导增强剂(NASSAS)，代表药物是米氮平；选择性 NE 再摄取抑制剂(NARIS)，代表药物是瑞波西汀。22 抗抑郁药的不良反应比较(见表 1)表 1 各类抗抑郁药不良反应比较3 抗抑郁药的不良反应分析3.1 TCAS 的不良反应TCAS 的不良反应较多。精神方面：有心境障碍、神经过敏综合征等。神经系统：有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等。抗胆碱能作用：有口干、视物模糊
3、、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊，严重者可出现尿潴留、肠麻痹等，还可能会导致性功能障碍。心血管系统：有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等。内分泌系统：有食欲及体重增加等；其他如胃肠道不良反应，血液系统障碍，撤药反应2 。3.2 SSRIS 的不良反应SSRIS 的不良反应较少而轻。SSRIS 对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用，因此 SSRIS 治疗期间与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、3消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍，其中心血管系统综合征、过敏反应等很少见3 。5 种 SSRIS 结构各异，与体内多种受
4、体亲和力及活性不完全相同，因此在副作用方面也存在差异。氟伏沙明导致恶心、便秘、镇静等发生率在 5 种药中最高，腹泻、多汗等发生率最低；氟西汀导致头痛、焦虑、EPS 等发生率最高，镇静、停药反应、性功能障碍等发生率最低；帕罗西汀导致眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍等发生率最高；舍曲林导致腹泻、震颤、失眠等发生率最高，其他副作用均较少；西酞普兰导致恶心、便秘、震颤、失眠、头痛、眩晕等发生的概率均较少，其他副作用也较少，但由于西酞普兰上市时间晚于其他 4 种药，所以其副作用发生情况有待以后更进一步检验4 。SSRIS 中的各种药物安全性较高，过量吞服的致死率也低。但近期发现 SSRIS 中任何一种药
5、使用过量若再加用 TCAS 或 MAOIS 中的药物，或是 SSRIS 药与上述两种药物过度交替使用较快时，均可能出现称为中枢性血清素综合征(CSS)的中毒表现，出现腹泻、腹痛、肌张力增高、血压升高和意识不清，重者出现惊厥、昏迷致死5 。由上可见，任何一种抗抑郁剂都不应任意叠加合并治疗或随机增加用量，应该注意每一患者对药物的耐受状况和可能出现的不良反应。43.3 SNRIS 的不良反应SNRIS 不良反应表现在胃肠道、植物神经系统、中枢神经系统和性功能障碍。目前临床上使用的代表药为文拉法辛(VF)，它通过阻滞 NE 和 5HT 两种递质的再摄取而发挥抗抑郁作用，对多巴胺或苯二氮 类受体有较少或
6、几乎没有结合力，对 MAO、毒蕈碱能、胆碱能、肾上腺素能受体也无作用，对 H1 受体作用微弱，因此也没有这些受体介导的相关副作用，如镇静、口干、便秘、尿潴留以及视力模糊等6 。该药不良反应较轻微。约有 1/3 的用药者会发生恶心，特别在开始用药的几周中较为明显。一数据库收集 3 000 例所做的分析表明，该药所致头晕、头痛、睡眠障碍、口干和神经过敏也较常见，其发生率分别为：恶心 31，头晕 17，嗜睡 15，失眠10，口干 12。其他不良反应还有便秘、出汗等，性功能障碍、肝酶和血清胆固醇升高等较少发生，不过对性功能的影响要小于老的抗抑郁药7 。本药的不良反应与药物剂量增加有关，并随着治疗时间的
7、延长而减少，2 周后可明显减轻。一项关于文拉法辛与TCA 治疗抑郁症副作用的循证医学研究表明两者的副作用出现率不同，几乎大多数都是 TCA 高于文拉法辛，且这种差异有显著性8 。另外，有些患者使用本品会使血压升高，故本品禁用于高血压患者，5日剂量大于 200 mg 时，应常监测血压 6 。3.4 RIMAS 的不良反应RIMAS 的不良反应有拟 NE 能效应、拟 5HT 能效应，无抗胆碱能作用，这类药的安全性优于不可逆的 MAOIS。由于这类药物对MAO 酶的选择性及可逆性抑制作用，故其引起高血压危象的危险性远远低于不可逆的 MAOIS，通常不需要限制饮食9 。临床常用的药物是吗氯贝胺(MB)
8、。其常见的不良反应为失眠、头昏及体重增加等，其引起性功能障碍的发生率低于 SSRIS 和 SNRIS，甚至有临床研究提示当 SSRIS 引起性功能障碍时可改用吗氯贝胺治疗。临床研究发现其过量危险性比三环抗抑郁药和第 2 代抗抑郁药小。表现为嗜睡、恶心、反射减退和定向力障碍，无癫痫发作，无心血管毒性，无呼吸衰竭，无肝脏及其他致命毒性。经洗胃、补液后 15 d 内恢复正常，无后遗症10 。3.5 NASSAS 的不良反应该类药物的耐受性好，副作用较少，抗胆碱能作用不明显，但有镇静、倦睡、头晕、疲乏以及食欲和体重增加的副作用，粒细胞缺乏罕见11 。目前常用的是米氮平(MZ)。为 NE 能和特异性的5
9、HT 能抗抑郁药，由于 SSRIS 和米氮平对受体作用的不同，米氮平因阻断 5HT2 及 5HT3 受体的作用，可减轻胃肠反应，避免产6生对性功能的影响。常见不良反应有食欲增加、体重增加(3040 )、嗜睡、镇静(2030)、头昏、头晕、疲乏等，多数患者能耐受，一般在治疗 23 个月后减少或减轻。少见不良反应有体位性低血压、惊厥发作、震颤、痉挛、水肿及急性骨髓抑制(嗜红细胞增多、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血以及血小板减少症)、血清转氨酶水平增加、药疹等12 。米氮平可能导致中性粒细胞减少，如患者临床上表现出发热、胸痛或其他感染症状，应予停药并作血常规检查13 。米氮平对细胞色素 P450(CYP
10、)1A2、CYP3A4 和 CYP2D6 同功酶的影响较少。肝、肾损害患者及老年患者其清除率下降，应谨慎增加剂量；孕妇及正在使用单胺氧化酶抑制剂的患者禁用。常见副作用为口干(25)、嗜睡(23)、过多镇静(19 ) 、食欲增加(11)、体重增加(10 )11 。3.6 NARIS 的不良反应NARIS 无镇静作用，不影响认知功能，但有失眠、头晕、头痛等不良反应，可引起癫痫发作、瞳孔扩大、恶心、心动过速和出汗，甚至诱发房性早搏和室性早搏，发生率分别为 6和 13，通常见7于治疗初期。长期使用则不良反应较少。有中等抗胆碱能效应，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留14 。瑞波西汀是第一个完全意义上的
11、 NARIS，通过抑制神经元突触前膜 NE 再摄取来增强中枢神经系统 NE 功能，从而发挥抗抑郁作用。瑞波西汀与 TCAS 不同，它对肾上腺素 1 受体、组胺 H1 受体、胆碱 M 受体无亲和力，从而避免了因对这些受体的作用而引起的不良反应。它与 SSRIS 的相似之处是对神经递质的再摄取抑制有很强的选择性15 。4 总 结抗抑郁药的不良反应，取决于药物的药理性质和用药剂量，也与个体差异有关。所以在选用抗抑郁药物时不仅要考虑抗抑郁的疗效，同时还必须考虑药物的不良反应以及患者对不良反应的耐受性，尤其是那些与社会功能有关的不良反应，例如镇静、体重增加、性功能障碍等是影响维持治疗的重要因素。根据患者
12、的个体特点，因人而异地个体化合理用药，尽可能采用最小有效量，使不良反应减至最少，便于对患者的教育及正确引导，从而提高服药的依从性，提高药物治疗的安全性和有效性。【参考文献】 1沈渔屯阝. 精神病学 M.4 版.北京：人民卫生出版社，2001：681682.82李华芳，顾牛范. 抗抑郁药不良反应及其处理J.中国临床药学杂志，2002，11(5)：311315. 3刘新轶，魏军.西酞普兰的研究进展J.天津药学，2006，18(5)：52.4孙钰，郭歆，李焕德.5 羟色胺再摄取抑制剂(SSRIS) 副作用的深入比较J.中南药学，2007，5(2)：151156.5瞿美霞，王素君. 抗抑郁药物的不良反
13、应J.实用药物与临床，2006，9(6) ：373.6刘春玲. 文拉法辛的临床应用 J.中国药业，2007，16(18)：6061.7付小惠. 万拉法新临床应用 789 例分析J.中国民康医学，2007，19(9)：380.8金卫东，钱敏才，胡纪明，等. 文拉法辛与三环类抗抑郁药物治疗抑郁症副作用的循证医学研究J.循证医学，2003，3(4)：215218.9陈宏，李秀英，李荣琴，等. 氟西汀、文拉法辛和吗氯贝胺9治疗不典型抑郁症的疗效比较J.中国神经精神疾病杂志，2007，33(2)：105106.10喻东山.吗氯贝胺在精神科的应用J . 临床心身疾病杂志，2005，11(3)：286.11柳福真，李智强，王继洪.米氮平临床应用研究进展J .国外医学精神病学分册，2003，30(2)：8081.12郭慧荣，任玉明.米氮平在国内的临床试验综述J . 中国心理卫生杂志，2006，20(7)：482485.13龚传鹏，徐汉明，向东方，等.西酞普兰与米氮平治疗抑郁症对照研究J.临床精神医学杂志，2005，15(3)：154155.14汪春运.瑞波西汀在精神科的应用J . 临床心身疾病杂志，2005，11(3)：287288.15刘文，李焕德.新型抗抑郁药物的临床应用及其作用机制研究进展J.中国药房，2007，18(1)：6668. 收稿日期：20080119
