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1、1恶性胸膜间皮瘤的 CT 诊断【摘要】目的探讨恶性胸膜间皮瘤的 CT 表现，提高对本病的诊断准确率。方法回顾分析了 30 例我院经 CT 下穿刺活检病理证实的恶性胸膜间皮瘤。结果 30 例病例中 CT 表现患者均有广泛胸膜增厚和增强结节。25 例合并叶间裂的增厚。21 例合并胸腔积液。7 例胸膜收缩、胸廓塌陷。6 例胸壁侵犯。2 例心包转移。 3 例肋骨转移。4 例胸膜钙化。结论恶性胸膜间皮瘤 CT 表现具有特征性，有着帮助临床作出决策及直接介入治疗的重要价值。 【关键词】恶性胸膜间皮瘤，体层摄影术，X 线计算机 恶性胸膜间皮瘤起源于胸膜的间皮细胞及纤维细胞，是一种较少见的进展性胸膜恶性肿瘤，
2、其发病率占整个胸膜肿瘤的 5%，占全部肿瘤的 0.020.4%，占胸膜原发肿瘤的 80%，近年来发病率有上升趋势。本文分析总结经组织学证实的 30 例恶性胸膜间皮瘤的CT 表现，旨在提高该病的诊断和认识。 1 材料与方法 1.1 临床资料收集我院 2005 年 1 月2009 年 12 月经 CT 诊断恶性胸膜间皮瘤并经病理证实的 30 例患者，其中男 20 例，女 10例，年龄 5068 岁，平均年龄 61 岁。有石棉接触史 24 例，矿工3 例，玻璃、养路、建筑工各一例。病程二月至三年，30 例都行CT 平扫加增强扫描。 1.2 检查方法采用 SIEMENSSOMATOMEmotion6
3、多排螺旋 CT2机，扫描方法：患者仰卧位，常规行胸部平扫，断层准直 1mm，层厚 5mm，130KV,70mAs。增强使用非离子型对比剂优维显，剂量 90ml，高压注射器经肘静脉注射，注射流率 3ml/s，3540s 后开始扫描，从胸廓入口到膈底，一次屏气状态下从头端向足端扫描。肺窗窗宽和窗位分别为 1200Hu 和 600Hu，纵隔窗宽和窗位分别为400Hu 和 75Hu。 2 结果 本组共 30 例，病灶早期单侧胸部发病，右 16 左 14 左右无明显差别。30 例病例中均有广泛胸膜增厚，其中 25 例合并叶间裂的增厚；21 例中患者早、中期有大量胸腔积液； 7 例中有胸膜收缩、胸廓塌陷；
4、6 例胸壁侵犯； 2 例心包不同程度的增厚； 3 例肋骨可见渐进性骨质破坏；4 例胸膜钙化。增强扫描胸膜及结节均呈显著强化。3 讨论 3.1 发病病因及病理特点 目前认为恶性胸膜间皮瘤 80%与石棉接触有密切关系，本组病例24 例有石棉接触史，恶性胸膜间皮瘤的发病率与接触石棉的时间和严重程度成正比。大气中如毛沸石含量增加，人们吸入这种硅酸沸石的粉末也可引起胸膜间皮瘤；亚硝胺、玻璃纤维、SV40 病毒、氢氰酸、氧化钍铍、其它肺部疾病（如结核和化学物质及脂质吸入性肺炎）及家族遗传(常染色体显性遗传) 均可导致恶性胸膜间皮瘤。3恶性胸膜间皮瘤的病理组织学分型有上皮型、纤维肉瘤型和混合型三种。上皮型肿
5、瘤细胞的上皮有各种不同的结构，例如乳头状、管状、管乳头状、带状功片状、多角形上皮细胞有很多长而纤细、表面有分支的微绒毛、桥粒、成束的弹力细丝和细胞间腔、纤维肉瘤型细胞类似纺锤状、平等构形、有蛋形或细长形的细胞核、核仁发育良好。混合型兼有上皮型和纤维型两种组织结构。本组 30 例病理分型：上皮型 17 例（56.7%） ，纤维肉瘤型 3 例（10%） ，混合型 10 例（33.3%） ，与文献报道相接近。 3.2 临床表现 恶性胸膜间皮瘤病人男性多于女性（2 ：1） 。大多数病人在4070 岁之间，病人平均年龄 60 岁，4 个月至 2 年生存率小于10%,5 年生存率小于 5%。 主要症状为胸
6、痛、咳嗽和气短，约 10.2%病人有发热和出汗，3.2% 病人以关节痛为主诉症状，由于膈肌受累及胸痛可传导至上腹部及患侧肩部。约 50%60%病人有大量胸水伴严重气短，其中血性胸水占 3/4。无大量胸水病人的胸痛较剧烈，体重减轻常见。本组 30 例病例中，剧烈胸痛 29 例；呼吸困难 20 例；咳嗽 25 例；消瘦 15例；发热、盗汗 4 例；关节痛 1 例。此组病例临床表现与文献报告相符。3.3CT 表现 恶性胸膜间皮瘤最主要的 CT 表现为胸膜广泛增厚呈不规则状或结节状，厚薄不均，包括纵隔的整个半侧胸膜受累，呈盔甲状包绕压迫、侵犯肺组织，肺含气量明显减少，胸膜腔消失，增厚胸膜与4邻近肺交界
7、不规则，内缘呈瘤样、结节状、波浪状表现。肿块面与胸壁呈钝角，叶间裂胸膜和纵隔胸膜绝大部分受侵犯而增厚并呈结节状，绝大多数合并胸腔积液。胸膜不规则增厚、纵隔固定、及大量胸水是恶性间皮瘤的特征性表现。纵隔固定是由于纵隔胸膜受侵犯而固定，此即“冻结”征，此症对诊断恶性胸膜间皮瘤具有重要意义，但有时大量的积液和巨大肿块也可导致纵隔移向健侧。另外还有患侧胸膜收缩、胸廓塌陷；胸壁、纵隔、心包、肋骨、脊柱转移；纵隔、胸骨后、膈肌旁淋巴结可肿大；患侧胸膜钙化等 CT 表现。本组病例中胸膜广泛增厚呈不规则状或结节状占 100%，83%的病例合并叶间裂的增厚，70%合并胸腔积液，胸膜收缩、胸廓塌陷占 23%；胸壁
8、侵犯占 20%，心包转移占 7%，肋骨转移占 10%，患侧胸膜钙化占 13%，增强结节占 100%。本组病例患者 CT 表现与文献报道相符。 3.4 与其它影像检查方法比较 恶性胸膜间皮瘤 X 线胸片表现胸腔积液常占一侧胸腔的 50%。同侧肺被肿瘤组织包裹，纵隔移向有肿瘤一侧，患侧胸腔变小,病情晚期胸片示纵隔增宽，心包渗液使心影扩大，可见软组织影和肋骨破坏。胸膜腔造影可见胸膜表面凹凸不平，呈波浪状。恶性胸膜间皮瘤 MRI 表现胸膜广泛、不规则的增厚，常常合并有大量血性胸腔积液；因此 T1 加权信号较高，T2 加权病变信号略低于积液的信号。CT 依靠其较高的密度分辨率在显示胸膜病变方面具有 X
9、线不能比拟的优越性，尤其在 X 线常规胸片上胸膜的疾病可被胸腔积液掩盖，5对评价怀疑恶性胸膜间质瘤的病人，CT 检查最有用，最有价值的,必不可少的检查方法。CT 增强扫描可显示出胸膜增厚,胸膜结节, 胸膜肿块,特别在评价肿瘤 TNM 分期方面明显明显优于胸片。MRI 在显示瘤内钙化和肋骨破坏方面明显不如 CT，但 MRI 对诊断有重要价值，只有在需要显示胸壁,横膈, 其他筋膜受累时,可作为补充性解决疑难问题的影像学检查。 3.5 鉴别诊断 根据典型 CT 表现，结合临床，一般可以确定诊断，但应于下例疾病鉴别：（1）胸膜转移瘤： CT 表现与恶性胸膜间皮瘤相似，胸膜广泛不规则或结节状增厚，常伴胸
10、腔积液且胸水增长快，1 周左右胸水可明显增多，但较少见患侧胸腔容积缩小及纵隔固定征像，增强后胸膜转移瘤多明显强化。一般胸膜转移瘤有原发灶，再结合临床及实验室检查鉴别不难。 （2）胸膜淋巴瘤： CT 表现局限性宽基底的胸膜下斑块，沿胸膜下蔓延，与胸膜呈钝角，而胸膜间皮瘤呈锐角。 （3）结核性胸膜炎：结核性胸腔积液伴胸膜增厚 CT 表现胸膜增厚相对局限，很少成波浪状或结节状增厚，纵隔胸膜受累亦相对少见，多无纵隔“冻结”征，同侧胸廓有变小趋势。 （4）纵隔型肺癌并胸膜转移：在近肺实质一侧肿块边缘常有分叶或毛刺，当胸膜出现结节或广泛性增厚时，胸水常为中等到大量，而且胸膜增厚没有间皮瘤明显，很少形成大块
11、状胸膜增厚。 （5）恶性胸腺瘤：首先示局部浸润，广泛转移时，较少局限在一侧胸膜和肺内，而胸膜转移多以胸膜腔积液表现为主，胸膜广泛增厚少见。 6综上所述，胸部 CT 检查在恶性胸膜间皮瘤的诊断中具有重要作用，是目前较准确、简单的方法。但 CT 征像缺乏特异性，与其他胸膜病变鉴别仍有难度，详细了解病史，观察其发生、发展规律，结合病理及实验室资料及早作出诊断尤为重要。因发病率相对较少，易误诊，本文目的旨在加深印象，提高诊断。 参考文献 1周康荣.胸部颈面部 CTM.上海：上海医科大学出版社，1996.180-183. 2李铁一.中华影像医学呼吸系统卷 M.北京：人民卫生出版社，2002.380-381.
