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1、1对防范人工关节置换手术两大高危并发症的认识【摘要】 目的强化专科医生对人工关节置换手术中两大高危并发症的认识，提高医疗质量，确保医疗安全。 方法通过相关文献数据库，随机检索近 3 年国内开展人工髋关节和人工膝关节置换手术中两大高危并发症的发病率，针对并发症因素提出具体防范措施。结果从 20052007 年在 6 种骨科核心期刊上报告人工髋、膝关节置换手术共 840 例，术后发生深静脉血栓(DVT)者共 100 例，占总数的 11.9，在 6 个单位中发生率最低者 8.06，最高20。同期有 3 个单位报告发生肺栓塞 6 例，经抢救成功 3 例，死亡 3 例。同期有 10 种骨科核心期刊报告收
2、治人工髋、膝关节置换手术后发生假体感染 171 例(172 个关节)。 结论随着我国城乡建设和交通建筑事业的发展，严重关节创伤病例相对增多，加上老龄化人口的增加，为满足人民生活质量的要求，近年来人工关节置换术得到广泛开展， 由于人工关节假体及手术器械与配套设施的改进，专科技术的优化，手术成功率越来越高，但术后深静脉血栓的形成，继发肺栓塞以及人工假体感染引起的手术失败，仍是人工关节置换手术开展不可忽视的严重并发症，必须强化专科医生的认识并落实相关防范措施，确保医疗安全和以推动我国人工关节置换技术的良性发展。 【关键词】 防范； 人工关节； 并发症2Abstract：ObjectiveTwo hi
3、ghrisk complications following artificial joint replacement were investigated in an attempt to improve medical quality and ensure medical safety.MethodBy searching relative reference database,the author investigated the incidence of two high risk complications following artificial hip or knee joint
4、replacement in China during the past 3 years.Preventive measures were discussed.ResultA total of 840 cases of artificial hip or knee joint replacement were reported in 6 key orthopedic periodicals from 2005 to 2007.One hundred cases of deep vein thrombosis (DVT) were found with an incidence of 11.9%
5、.in all 6 periodicals,the lowest incidence was 8.06% and the highest one was 20%.Six cases of pulmonary embolism (PE) were reported by 3 periodicals,of which 3 had a successful emergency rescue and 3 died.In the same period,10 orthopedic periodicals reported 171 cases (172 joints) of prosthesis infe
6、ction after artificial hip or knee joint replacement.ConclusionWith rapid development of urban/rural construction and transportation,and the increase of elderly people,severe osteoarticular injury cases have increased relatively.Artificial joint replacement has been wider 3performed in the clinical
7、practice.Although the success rate has been greatly improved benefited from the upgrades of prosthesis technique and surgical instrument,the complications such as PVT,PE and infection are still risk factors.Relevant preventive measures should be taken to keep safety and advance of artificial replace
8、ment technique.Key words：prevention; artificial joint; complication随着我国城乡建设和交通、建筑事业的发展，严重骨关节创伤病例相对增多，加上老龄化人口的增加和现代人工关节置换技术的提高，近年来人工关节置换术得到广泛开展，保守估计人工全髋关节置换术每年约在 4 万例以上，人工全膝关节置换近万例，且呈逐年递增趋势，手术成功率也越来越高。但也因适应证选择不当、检查诊断不完善、不准确、手术操作失误等原因导致手术并发症相对增多，有的并发症不仅影响了治疗效果，严重者造成残废，甚至危及生命，引发并不少见的医疗纠纷，给开展工作带来困扰。本文结合
9、近年来国内文献有关人工髋、膝关节置换手术中发生的早期急性肺栓塞和晚期假体感染两大高危并发症的部分报道提出粗浅认识供讨论。1 国内人工关节置换术并发肺栓塞及假体感染的发生率41.1 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是继发于下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的一种严重并发症。PE 的血栓 90来自于下肢深静脉血栓，两者在全髋关节置换术、全膝关节置换术的发生率均很高。文献报告：无症状性、症状性和致死性 3 种类型 PE 在髋关节和膝关节手术后发生率分别为 25、12 、0.11 ，DVT 发生率高达47.4，其中无症状者占 57.82 。很多病
10、例在成功接受人工关节置换手术后，却突然死于 DVT 引发的 PE。由于 DVT 作为人工关节置换手术的严重并发症之一， 已成为该手术开展的一大关卡。下面是近几年国内在人工关节置换术后发生 DVT 的部分文献报道(表1)。由于近年来国内人工关节置换技术的提高与规范，预防各类并发症的措施不断完善，特别是在预防 DVT 方面已成为临床医护人员高度关注的问题，PE 的发生率日渐减少。检索近 5 年来国内文献共发生 6 例，其中人工股骨头置换 1 例，全髋关节置换 4 例，全膝关节1 例，经抢救成功 3 例，死亡 3 例。尽管发生率不高，但其后果多属不良，被称为无声杀手，故仍有必要不断强化防范这一高危并
11、发症的重要性。51.2 假体感染由于人工髋膝关节置换手术麻醉时间长，手术创伤大，尤其对存在易感因素的病例，发生假体感染的概率比一般髋关节手术相比要高。近年来文献报告发生率大约在 0.5 1，这是人工关节置换术后仅次于 PE 的第二大严重并发症，其后果多不乐观，常导致手术彻底失败，造成患肢关节功能障碍，甚至残废，严重者造成死亡。因此，人工关节置换术防范假体感染和防范 PE 同样要慎而又慎。检索近 3 年国内文献，有关人工关节置换假体感染的文献报道较多，本文仅收录了部分骨科核心期刊资料(表 2)。表 1 国内人工髋、膝关节置换术 DVT 文献报道(20052007)报告人报告年份发表杂志发生 DV
12、TI 临床症状者例数发生率 DVT 症状者关振鹏，等 2005 中华外科杂志 1920(1995)27(2695)张春梅，等 2005 山东医药 158.06(51 186)孙玺淳，等 2007宁夏医学杂志 98.4(9106)徐西奎，等 2006 中国骨与关节损伤杂志 511.1(545)26.4(1245)查振刚，等 2005 中华外科杂志 3511.2(35312) 顾海伦，等 2007 中国骨伤1717.3(1798)24.4(24 98)表 2 国内人工髋、膝关节置换术假体感染文献报道(20052007)报告人报告年份发表杂志假体感染 (例)*髋关节膝关节6备注张洪磊，等 2005
13、中国骨与关节损伤杂志9(9 膝)*王 岩，等2005 中华外科杂志 43(44 髋)*李 晖，等 2006 中国骨伤 17(17 髋)*张 峡，等 2006 中国骨与关节损伤杂志 16(16 髋)*郭 亭，等2006 中国骨与关节损伤杂志 16(16 髋)*赵玉峰，等 2006 中华创伤杂志 30(30 髋)* 吴 杰，等 2007 中国骨肿瘤骨病 6(6 髋)*1(1膝)*陈立科，等 2007 中国骨与关节损伤杂志 4(4 髋)1.55(4255)周玉林，等 2007 中国感染控制杂志 4(4 髋)*肖逸鹏，等 2007 中国矫形外科杂志 15(15 髋 )*10(10 膝)*均为外院手术感
14、染者2 关于两大并发症的防范人工髋、膝关节置换被认为是挽救关节功能、缓解疼痛症状的最成功的手术之一，手术优良率高达 90以上。然而不幸的是，仍有少量病例发生以上所述的两大严重并发症。这些并发症多数病例后果不良，被公认为是骨关节手术高危并发症，因此防范并发症比治疗更重要，尤其在围手术期采用预防措施，可起到事半功倍的作用，将 DVT 及感染机率降低到最小。2.1 PE 的预防问题发生 DVT 的三个基本因素(图 1)。7由于 DVT 形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生 PE，因此 PE 的防范措施主要是预防 DVT 的形成：(1) 基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免
15、静脉内膜损伤；规范下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾，深呼吸，尽早下地活动；(2)物理预防方法：可以使用弹力袜或间歇气压装置。弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。其特点是安全、简便、无创，可与其它预防方法联合使用，亦可单独用于抗凝治疗禁忌的病人。间歇气压装置通常与药物预防措施联合应用，使用于有深静脉血栓高危因素的无禁忌证者，以及有抗凝治疗禁忌证者；(3)预防深静脉血栓形成的常用药物：包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。药物抗凝绝对禁忌证：出血，如未开始抗凝
16、，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动。图 1发生 DVT 的 3 个基本因素此外对影响人工关节置换术后 DVT 的形成的高危因素，如大年龄、女性、肥胖、OA 患者、双侧关节同时置换、全麻、使用骨水8泥者，发生 DVT 的风险明显增加，对这类病人实施人工关节置换手术应特别警惕和防范 DVT 的发生。术后最好常规行彩色普勒检查，防止肺栓塞的突发发生。张成祺3等报告 (2006)1 组人工关节置换术后应用预防性抗凝治疗，对下肢深静脉血栓形成的研究，结果抗凝组发生 10 例(11.1) ，对照组发生 38 例(47.5 )。赵代杰等4(2008)报告 1 组应用疏血通注射液预防下肢人工关节置换术后深静脉栓塞的临床观察，实验组发生 3 例 (9.1)，对照组发生 11例(37.9)。急性致死性 PE 起病急骤，临床表现缺乏特异性，其漏诊率和误诊率高，
