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1、病理医师解读ASCO/CAP 激素受体免疫组化检测指南8 月 17 日消息 - 乳腺癌组织的激素受体（ HR）状态可提供有价值的预后预测信息。美国临床肿瘤学会（ASCO）与美国病理医师学会（CAP）组成的国际专家组，通过进行系统的文献回顾和评估后发现，目前在世界范围内可能有近 20%的乳腺癌雌/孕激素受体（ER/PR ）免疫组化（IHC ）检测存在假阴性和假阳性现象，这主要源于检测分析前操作的差异性以及对阳性值判读标准的分析和解释不同。为了改善乳腺癌 ER/PR IHC 检测及其作为疗效、预后预测指标应用的准确性，ASCO/CAP 乳腺癌激素受体 IHC 检测指南（以下简称指南）应运而生，并已
2、于近期发表于临床肿瘤学杂志J Clin Oncol 2010, 28(16): 2784与病理学和实验室医学文献Arch Pathol Lab Med 2010, 134(6): 930。指南对最佳 ER/PR IHC 检测操作方案公布了指导意见：建议对所有浸润性乳腺癌和复发性乳腺癌行 ER/PR 检测；检测方法应具有准确性和可重复性；当存在恰当的内、外对照反应时，检测标本有 1%的肿瘤细胞核着色确定为阳性。指南颁布背景专家组构成继 2007 年发表了人表皮生长因子受体 2（HER2）检测相关指南后，ASCO 与 CAP 于2008 年决定调查是否有必要颁布 ER/PR 检测指南，并由 ASC
3、O 临床实践指南委员会和CAP 科学事务委员会共同组织成立了专家组。专家组包含 32 名 HR 检测相关临床、基础研究人员，除美国外还纳入了 9 名国际成员，涵盖肿瘤学、病理学、流行病学、统计学和卫生服务等不同领域的专家，以及学院、社区医院医师和患者代表。此外，美国国立癌症研究所（NCI ）、英国国家外部质量评估服务部等国际著名研究和服务机构也有人员参与。美国 FDA、医疗保险和医疗救助服务中心作为官方任职成员也参与其中。商业实验室和检测公司受邀作为客座代表参加了 2008 年 12 月在 ASCO 亚历山大总部为期 2 天会议的开放部分。6 名核心委员负责起草和反复审议，包括 ASCO 代表
4、、CAP 代表、检测评估专家各两名，其中一位检测评估专家正是创建 HR 奥尔雷德（Allred ）评分系统的华盛顿大学医学院著名病理学家 Allred 教授。提出问题 主要问题 ?确定 ER 和 PR 状态的最佳检测方法，即何为可用于 ER/PR 状态评估的临床认证方法？何种策略能确保操作、诊断评估及结果报告的准确性？例如：影响检测结果准确性的因素，以及怎样调控这些因素并确保分析结果能正确反映肿瘤的 HR 状态？在检测中如何适度运用内、外对照？确保 HR 检测准确性的最佳内部质量管理措施?怎样完善外部调控框架？特殊问题 对导管原位癌（DCIS）或复发性乳腺癌的标本是否应进行 ER/PR IHC
5、 检测？ PR 表达是否与内分泌治疗选择相关并对其造成影响？由于 IHC 从 90 年代开始得到广泛运用并逐步替代配体结合分析（LBA ）生化检测，专家组回顾了 1990 年以来的文献，筛选内容和引用标准包括 IHC 质量改善和认证、乳腺癌石蜡组织 IHC 与其他分析方法的比较、检测结果与临床疗效的相关性等方面，并最终筛选出337 篇文献围绕上述问题展开讨论分析，最后给出明确的回答和处理意见。 指南主要建议IHC 是确定 HR 状态最佳方法资料分析表明，采用 IHC 检测 HR 与辅助内分泌治疗疗效之间具有明显相关性，IHC 用于预测内分泌治疗反应的作用等同甚至优于 LBA。近年来，HR 检测
6、还采用过 RNA 分析方法，21 基因复发评分（ RS）分析谱中即包含了 ER/PR 信号。但是有研究表明，ER/PR 蛋白逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）检测与 IHC 检测结果不相符（阳性率为 12%对9%），而且迄今为止尚未见直接针对 21 基因 RS 分析中有关 ER/PR 检测与疗效相关性的研究。因此，目前 RNA 分析方法尚未被推荐作为 HR 的标准化检测方法。 专家组通过对不同 IHC 方法（采用不同抗体和评分系统等）进行讨论分析发现， ER/PR IHC 检测无金标准可供参照。当实验室准备开展或变更检测方法时，应参照经临床验证的方法对拟实施方案进行验证，并要求达到一定的符合
7、率（阳性结果符合率为 90%，阴性结果为 95%）。此外，专家组还对适宜测试的人群达成了共识：所有新诊断的浸润性乳腺癌患者； 对于同时多发性癌，应至少对其中一个病灶进行检测，以最大者为佳；对复发病例应再行检测，以便验证之前结果的可靠性或评估肿瘤生物学是否发生了变化；对于新诊断的DCIS，由于最新研究提示采用内分泌治疗可使其发展至浸润癌的危险降低 40%50% ，专家组认可对这类患者进行 ER 状态评估的价值，但不作正式推荐，是否检测由患者和医师决定。IHC 检测阳性、阴性界值更新有研究表明，ER/PR IHC 染色阳性细胞百分比可提供有价值的疗效、预后预测信息。其中，ER 水平与总生存（OS）
8、、无病生存（DFS ）、无复发生存（RFS）、5 年生存率、至治疗失败时间（TTF）、内分泌治疗反应和复发时间呈正相关，PR 水平与 OS、TTF、内分泌治疗反应和复发时间呈正相关。PR 状态可能提供独立于 ER 外的附加预测价值，尤其是对于绝经前患者。这些研究表明，具有高水平 HR 表达的患者，其具有阳性转归的可能性很高，因此 HR 检测结果可影响肿瘤医师和患者的治疗决定。大规模研究表明，HR 水平在肿瘤细胞低水平表达（1%）时即与临床疗效显著相关。基于他莫昔芬和其他内分泌治疗药物在降低死亡率方面的确切作用及其相对低毒的特点，专家组认为，在低水平 ER 状态下即可考虑采用内分泌治疗，因此将
9、1%阳性细胞作为阳性界值（1%为阴性界值）。专家组意识到，新界值的启用将会使内分泌治疗的应用比例轻度上升，因此同时推荐，对于 ER 低水平表达（1%10%弱阳性）的患者，肿瘤医师可与其讨论内分泌治疗的利弊，从而制定最佳的平衡方案。IHC 检测不同阶段的 影响因素及标准化控制建议 为了保证检测结果的准确性，指南对产生 IHC 方法差异性的各种影响因素及标准化控制提出了指导意见。组织处理标准化组织处理 标本离体后应尽快（1 小时内）放入 10 倍体积固定液中，记录标本离体和进入固定的时间，标本须每间隔 5 mm 切开，以保证固定液的充分渗透。固定液类型 固定液为 10%中性缓冲福尔马林（NBF），
10、浓度不能过高或过低，若使用不同固定液，则应对比 10%NBF 进行认证。组织固定时间 组织固定时间应为 672 小时。检测标准化抗体选择 严格选择经临床证实具有良好特异性和敏感性的抗体，即染色结果阳性病例与临床内分泌疗效认证分析至少达到 90%的符合率，而阴性病例应达到 95%的符合率。根据研究报道结果，指南推荐可采用的 ER 抗体包括1D5、6F11 、SP1、ER2.123+1D5，PR 抗体包括 1294、312 以及 FDA 510(K)-clear ER/PR kit。 对照设立 每批检测均须设立阳性、阴性对照。外对照可采用细胞株或子宫内膜组织，应包括从阴性到强阳性的不同表达水平，尤
11、其应有中度阳性表达对照。阳性内对照为染色标本中的正常乳腺导管上皮细胞，应注意对照细胞必须呈现弱、中、强的不等量、不同程度表达，若仅少数细胞呈均一阳性，则可能由于分析敏感性不足，使肿瘤细胞低至中等表达时不能被检测到而呈现的假阴性现象。阴性内对照可为正常乳腺组织中的肌上皮细胞和间质细胞。当染色切片中不存在阳性内对照时，病理医师可根据肿瘤细胞的 ER/PR 表达水平、组织学类型、固定情况和外对照染色情况进行综合判定分析。若内、外对照均未出现应有的反应，则不能报告患者的测试结果，应在标准条件下重新进行测试直至出现良好的对照染色。结果判读标准化结果报告 IHC 检测结果必须报告的内容包括以下 3 部分：
12、关于染色阳性肿瘤细胞的百分比，应观察并通过人工或图像来评估切片所包含的所有肿瘤细胞，而且应计数和评估 100 个以上的细胞； 应记录和报告染色强度（弱、中、强），并参照阳性对照评估整张切片中阳性细胞的平均着色强度；在解释结果时，对于可考虑为阳性（阳性肿瘤细胞1%）的标本，应避免使用类似“可疑阳性” 的术语，而阴性检测结果（阳性肿瘤细胞1%）的判定应在内外对照良好染色的情况下进行，对于任何缺乏阳性内对照（正常导管上皮细胞）的切片，均应更换蜡块重新染色判定，报告应为“无法判读 ”，而不是“阴性”，而且无法判读时应特别指出原因。 对于任何不遵照指南中标本处理和实验操作规程的结果均不能进行判读。可导致
13、结果无法判读的原因包括酒精固定的穿刺组织、细胞学样本，未使用 10%NBF 固定液固定的标本，固定时间6 小时或72 小时的活检标本，标本离体至放入固定液的时间超过 1 小时，采用强酸脱钙后的标本，采用的内外对照染色不恰当等。不过，对于这些严格的规定，指南又给予了进一步的说明：这些情况并非绝对，因为这还取决于其是否被实验室所验证，以及是否经病理医师甄别判断。另外，对于一些通常呈 HR 阳性的组织学类型，如小管癌、小叶癌、黏液癌和诺丁汉（Nottingham ）组织学分级为 级癌，当检测结果为阴性时，报告应给予特殊提示。内部质量控制和认证 实验室内部应设立质量控制程序，完善的质量控制程序应包括对
14、检测所涉及所有方面的控制以及定期趋势分析等内容，以保障对适度总体阳性率的把握。IHC 检测的外部质量保障在若干成熟管理体制和框架以及 2007 年 HER2 检测相关指南的基础上，指南对HR 检测准确性的外部质量控制进行了补充。实验室认证 从 2010 年起，每个经 CAP 认证的实验室均须参加 ER/PR 准确性测试程序，而其他由医疗保险和医疗救助中心认证的组织可进行该项评估。检测准确性的外部质量保障 所有进行 ER/PR 检测报告的实验室须每年两次参加指南贯彻情况的检查，达标率为 90%，未达标者须按照要求改进，并重新接受检查直至达标。此外，报名参加这些检查程序为强制性的。为了保证指南的贯
15、彻执行， ASCO 和 CAP 将提供包括印刷品、网络等形式的教育和培训机会， CAP 也正在制定针对病理医师的认证计划，评估这些医师遵照 HER2 和 HR 检测相关指南内容的情况和资格的认定。 链接 乳腺癌 ER 和 PR 免疫组化检测评估示意图示 1 例浸润性导管癌 ER 免疫组化（IHC ）检测结果评估情况，按整张切片平均显色情况确定。图 A 示完全未见肿瘤细胞着色的阴性反应，右上为同切片中存在的阳性内对照（正常导管上皮细胞）呈现的不同程度反应，间质中大量反应的淋巴细胞阴性。图 B 为 5%肿瘤细胞呈弱阳性（+）反应。图 C 示 70%肿瘤细胞呈中强阳性（+ ）反应。图 D 示 90%肿瘤细胞呈强阳性（+）反应。 图 2 示 4 例不同乳腺癌组织学类型 PR IHC 检测结果评估情况，按整张切片平均显色情况确定。图 A 示浸润性导管癌完全未见肿瘤细胞着色的阴性反应，右上为同切片中存在的阳性内对照（正常导管上皮细胞）呈现的不同程度反应，间质细胞及血管内皮阴性。图 B示黏液腺癌 （上部）50%肿瘤细胞呈中强阳性（+）反应，正常内对照（下部）呈不同程度反应。图 C 示在浸润性小叶癌阴性反应间质中，70%肿瘤细胞呈强阳性（+ ）反应，图中上部的两个正常导管上皮细胞呈不同程度反应。图 D 示在浸润性导管癌标本中 90%肿瘤细胞呈强阳性（+）反应。
