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1、1子宫内膜异常增生 74 例相关因素分析【摘要】 目的 探讨引起子宫内膜异常增生的高危因素。方法 选择北京大学人民医院妇科 2006 年 3 月至 2008 年 3 月收治的行子宫切除术、诊断性刮宫术治疗或宫腔镜检查及治疗的并经病理证实的子宫内膜增生症患者 74 例，并选取同期诊治的其他妇科良性疾病并无子宫内膜增生症患者 76 例作为对照组，对比分析与子宫内膜增生症可能相关的高危因素。结果 研究结果显示子宫内膜异常增生患者的孕次显著低于无子宫内膜增生症患者(P=0.02)，但分娩次数两组之间差异无统计学意义(P=0.87);子宫内膜异常增生组患者体重指数明显高于对照组(P=0.03);子宫内膜
2、异常增生与多囊卵巢综合征、卵巢良性肿物、内膜息肉、子宫内膜异位症均有统计相关性，并与肝病相关(P 值均0.05)。结论 子宫内膜异常增生患者常有明显的高危因素，重视高危因素有助于本病的预防及早期诊治。 【关键词】 子宫内膜;子宫内膜增生症;孕次;体重指数Abstract Objective To explore the high risk factors that related with endometrial hyperplasia(EH).Methods 74 cases of patients with EH who were diagnosed and treated by eith
3、er hysterectomy，D & C or hysteroscopy in the Dept.of O & G，Peoples Hospital，Peking University 2from March 2006 to March 2008 were recruited in this study.The EH diagnosis were all confirmed pathologically.76 cases with other types of gynecologic benign diseases and without EH were also recruited as
4、controls.The potential high risk factors were compared and analyzed statistically.Results In this study，the average of times of pregnancy in the EH group was significant higher than that in the non-EH group(P=0.02)，but no difference was found in the average of times of delivery between the two group
5、s(P=0.87).The body mass index(BMI)of EH patients was also significant higher than that in patients without EH(P=0.03).In addition，the results shown that there were correlations between the EH and polycystic ovary syndrome，ovarian benign tumors，endometrial polyps，endometriosis and liver disease(the P
6、 values were all0.05).Conclusion Patients with EH usually have potential high risk factors，pay attention to these high risk factors will be helpful to early diagnosis and to prevent this disease.Key words endometrium;endometrial hyperplasia;times of pregnancy;body mass index3子宫内膜增生症(endometrial hype
7、rplasia，EH)又名子宫内膜增殖症，是指发生在子宫内膜的一组增生性病变，少数可进展为子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)。EH 多见于生育年龄妇女，也可见于青春期和绝经过渡期患者。1987 年国际妇科病理协会(ISGP)提出了子宫内膜增生的分类：根据腺体拥挤程度，如是否出现背靠背群集等，分为单纯增生和复杂增生;并根据是否出现腺上皮细胞的异型性，即伴有或不伴有子宫内膜不典型增生，分为单纯性非典型增生和复杂性非典型增生1。在不同的病理类型中，不典型增生被认为是子宫内膜癌的癌前病变。因此积极治疗子宫内膜增生症，有助于降低子宫内膜癌的发病率2。然而，临床目前尚无针对子宫内膜增
8、生及子宫内膜癌的有效标记物，因此，本研究通过回顾性分析子宫内膜增生症患者的临床资料，对比非子宫内膜增生患者，寻找子宫内膜增生的可能高危因素，以期提高临床医生的重视程度，为本病的早期诊断提供参考。1 资料与方法1.1 资料来源 本研究收集了北京大学人民医院妇科自 2006年 3 月至 2008 年 3 月收治的 74 例子宫内膜增生症患者的临床资料，并选取同期因子宫良性病变行子宫切除术或因阴道异常出血、超声发现宫腔回声团行诊断性刮宫或宫腔镜检查及治疗的非子宫内膜增生症患者 76 例为对照组进行回顾性分析。在 150 例患者中，4因子宫良性病变行子宫切除术的患者 18 例，行诊断性刮宫的患者21
9、例，行宫腔镜检查的患者 111 例。所有切除的子宫内膜标本均经病理检查，其中单纯增生 57 例，复杂增生 7 例，非典型增生 10例。正常对照组中 76 例患者的子宫内膜病理为增殖期或分泌期子宫内膜。所有患者术前 6 个月内均未接受激素治疗。1.2 一般情况 150 例患者的平均年龄为 (47.6112.13)岁(2383 岁)，异常增生组患者平均年龄为(46.5811.55)岁(2483岁)，对照组平均年龄为(48.6212.67)岁(2376 岁) ，两组相比差异无显著性(P=0.31) 。异常增生组中有 34 例患者(45.95%)有阴道异常出血病史，对照组中有 34 例(44.74%)
10、有阴道异常出血病史，差异无统计学意义(P=0.35)。异常增生组中有 2 例患有慢性迁延性乙型肝炎，1 例肝硬化。对照组中 1 例患有慢性迁延性乙型肝炎，除 1 例肝硬化转氨酶轻度升高 (ALT 55 IU/L)外，余转氨酶均在正常范围。异常增生组中有 1 例、对照组中有 2 例患有肾小球肾炎，血尿素氮、肌酐均在正常范围。1.3 统计学处理 采用 SPSS 10.0 软件包进行统计分析，分别采用 t 检验和 2 检验。2 结果52.1 异常增生组与对照组孕产次的比较 结果显示与子宫内膜增生症与患者怀孕次数有统计相关性(P=0.02)，但与分娩次数无关(P=0.87)。2.2 异常增生组、对照组
11、与体重指数的相关性分析 子宫内膜异常增生组患者的体重指数较对照组明显增高，差异有统计学意义(P=0.03)。2.3 异常增生组、对照组与常见妇科合并症的相关性分析 除子宫肌瘤外子宫内膜异常增生与多囊卵巢综合征(PCOS)、卵巢良性肿物、内膜息肉、子宫内膜异位症(endometriosis，EMS) 均有统计相关性，见表 1。2.4 异常增生组、对照组与内科常见合并症的关系 显示子宫内膜增生与糖尿病、高血压、肾病、免疫性疾病无关(P=0.45)，但与肝病有相关性(P=0.03)，见表 2。2.5 异常增生组与对照组中不同避孕方式的比较 在工具避孕方式上有差异外(P=0.02)。研究也发现在子宫内
12、膜增生组患者中采用药物避孕患者表 1 不同组别妇科合并症比较表 2 不同组别内科合并症比较表 3 不同组别避孕方式比较6比例高于对照组，但差异无统计学意义，而其他避孕方式上均无明显差异，见表 3。3 讨论子宫内膜异常增生与雌激素持续作用而无孕酮拮抗密切相关。由于体内外源性或内源性雌激素的持续增多，造成子宫内膜腺体与间质的增殖性生长，此时如缺乏孕激素的拮抗，子宫内膜不能发生分泌期转化，其结果就导致了 EH 的发生。因此，凡是影响女性体内性激素，尤其是雌激素水平的因素都可能成为 EH 发病的相关因素3。妊娠期间由于高水平的孕激素作用，可有效抑制子宫内膜的增生，进而阻止子宫内膜癌的发生。 Baand
13、ers 等4 在比较 EH 和EC 的危险因素时发现，生育史中分娩次数是 EC 的保护性因素，但对 EH 没有作用。本研究显示异常增生组孕次与对照组比较差异有统计学意义，支持妊娠次数对 EH 的保护作用。而产次本身对抑制内膜增生意义不大。本研究发现异常增生组的 BMI 较对照组高，差异有统计学意义。雌酮主要由肾上腺和卵巢产生的雄烯二酮，经脂肪组织中芳香化酶的作用转化而来，脂肪组织越多，该转化能力越强，血浆中雌酮的水平越高，最终导致子宫内膜长期受雌激素的刺激而发生 EH5。因此，肥胖是 EH 的另一个高危因素。伴随不同妇科合并症中，PCOS、卵巢肿瘤、子宫内膜息肉、 EMS 在异常增生组与对照组
14、中比较差异有统计学意义(P0.05)，其中 PCOS 患者虽仅有 1 例，但仍显示统计学差异。 PCOS 是影响妇女内分泌紊乱7的最常见疾病，其主要的内分泌特征为雄激素、胰岛素过多以及促性腺激素比例的失调，除出现月经失调、不孕、多毛、肥胖等临床症状以外，还可造成患者子宫内膜不同程度的增生，甚至增加 EC的发生率。因此，认为 PCOS 是发生子宫内膜增生症以及 EC 的高危因素，其原因可能与不排卵、长期雌激素刺激、胰岛素抵抗、肥胖等相关。闭经时间长短是与子宫内膜增生相关的另一个因素，当PCOS 患者闭经时间3 个月时就应警惕有无 EH，特别是同时合并胰岛素抵抗和肥胖者6。Harade 等7 进行
15、了 EMS 在位内膜与正常女性内膜对凋亡敏感性的比较试验，发现 EMS 的在位内膜对凋亡的敏感性明显下降，且无周期性变化，推测其可能是发生 EH 的一个原因。BCL-2/Bax 比值在增生期和分泌期均高于正常子宫内膜，增加了内膜细胞对凋亡因子的抵抗力，使 EMS 在位内膜的凋亡率明显低于正常在位内膜;EMS 患者分泌期在位内膜 Fas/Fasl 表达显著低于对照组，提示分泌期子宫内膜凋亡受到抑制，以致随经血逆流到盆腹腔的子宫内膜细胞仍具有较高活性8。至今子宫内膜息肉与卵巢肿瘤的发病机制和病因仍未明确，目前多数学者认为与局部雌、孕激素受体失衡有关。服用他莫昔芬者内膜息肉发病率是普通患者的 23
16、倍9 ，子宫肌瘤、子宫内膜异位症并发内膜息肉较常见。单一无对抗的雌激素对内膜增殖的发生是得到公认的，虽然不同的内膜病变如内膜增生、内膜息肉、内膜癌的组织发生学还不明了，但可以认为增生与凋亡的失衡，在内膜病变的发生中起重要作用10。子宫肌瘤也为激素依赖性肿瘤，但本研究中异常增生组与对照组中8合并子宫肌瘤例数无差异，可能与病例数少统计有偏差有关。在不同内科合并症中高血压、糖尿病、肾病、免疫性疾病在异常增生组与对照组中无差异，但肝病的患者在异常增生组中较对照组多，差异具有统计学意义。由于本组病例数较少还难以完全说明问题，肝脏疾病可能影响对雌激素的代谢，而使体内雌激素相对增多导致内膜增生。 不同的避孕方式中除了工具避孕在异常增生组与对照组中有差异，宫内节育器、绝育均对子宫内膜无影响，但口服避孕药患者比例在增生组中高于对照组，而外源性激素理论上有可能会导致子宫内膜的异常增生，虽本研究可能由于病例数不足，结果未显示统计学差异，但可能潜在的理论依据有
