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1、1妊娠晚期超声对羊水量评估的临床价值及其影响因素【摘要】 目的 探讨妊娠晚期超声对羊水量评估的临床价值及其影响因素。方法 彩色多普勒超声仪测量羊水指数 (AFI)，并与产后测得的实际羊水量(AAFV) 进行比较，探讨其对 AAFV 的评估价值。同时记录孕妇的一般情况、产前 7 天内的超声参数及胎儿附属物等情况，研究影响羊水量(AFV)测量的相关因素，并对影响测量的各参数进行回归分析，预测羊水量。结果 羊水过少 (AFI50 mm 和AFI：51 79 mm)、羊水量正常及羊水过多组的阳性预测值分别为82.6%、40.0%、93.1%、7.1%。AFI、胎儿腹围(AC)对羊水量测量有影响，且具有
2、显著性差异（P0.01 ） 。进行回归分析得到回归方程，该方程与羊水过少的阳性预测有很好的相关性。结论 超声对羊水过少(AFI50 mm)和正常羊水量具有较高的评估价值，回归方程可以更加精确地估计羊水量。 【关键词】 羊水量；超声；影响因素Abstract: Objective To study the clinical value of ultrasonography and the influential factors in the assessment of amniotic fluid volume during the last pregnancy term. Methods Co
3、lor Doppler ultrasound measurement of amniotic 2fluid index (AFI) was subsequently compared with postpartum actual amniotic fluid volume (AAFV) to investigate the clinical value of ultrasonography in assessing AAFV. Meanwhile, the general health status of the pregnant women, ultrasonic parameters du
4、ring the last 7 prenatal days and fetal appendage were recorded to make a study of the influential factors. A regression analysis was conducted on the contributing parameters of ultrosonographic measurements to prognosticate AFV. Results The coincidence rates of postpartum oligohydramnios (AFI50 mm;
5、 AFI: 5179 mm), normal amniotic fluid volume and polyhydramnios with ultrasonographic results were 82.6%, 40.0%, 93.1% and 7.1%, respectively. AFI and AC may affect ultrasonographic diagnoses, with significant differences. A regression equation y=3.5AFI+123 obtained by regression analysis was positi
6、vely correlated with the prognostication of oligohydramnios. Conclusion Ultrasonography has considerable clinical value in assessing oligohydramnios (AFI50 mm) and normal amniotic fluid volume, and regression equation serves to speculate AAFV with higher precision.3Key words： amniotic fluid volume;
7、ultrasonography; influential factor羊水是胎儿正常活动、生长和发育所必需的液体环境。正常羊水量为 300 2000 ml，羊水过多的发病率为 0.2%1.6%，羊水过少的发病率达 0.5%5.5% 。羊水量异常主要由孕母患病、胎儿畸形，脐带、胎盘、羊膜等病变引起，不管是羊水过多或是羊水过少，都将使围产儿发病率、死亡率明显升高，因此准确预测羊水量非常重要。我们对江苏省人民医院 2007 年 12 月2008 年 9 月就诊的220 例孕妇的羊水量进行了回顾性分析, 探讨妊娠晚期超声对羊水量评估的临床价值及其影响因素。1 对象和方法1.1 对象 选取 2007 年
8、 12 月 2008 年 9 月在江苏省人民医院择期剖宫产的单胎、足月、无妊娠合并症和并发症的孕妇 220 例。均在产前 7 天行超声检查。 孕周均在 3741 周。 其中 B 超显示羊水过少组 76 例， 羊水量正常组 116 例， 羊水过多组 28 例。 3 组孕妇年龄、孕龄均无显著性差异， 既往无心血管系统、泌尿系统疾病及糖尿病史， 近期无胎膜早破、早产及感染，所选病例均无胎儿畸形和胎儿窘迫。41.2 方法1.2.1 羊水指数(AFI)的测定 采用 LOGIQ 400MD 型超声诊断仪，探头频率为 3.5 MHz。仰卧位时，以腹中线和脐水平为纵横坐标，将母体腹部分为 4 个象限，探头垂直
9、于地面，于矢状切面上测量每个象限最大羊水池的垂直距离(不包括脐带或胎儿肢体)，4 个测量值的总和为 AFI1 。测量均由同一超声医生完成。以 AFI80 mm 作为诊断羊水过少的标准，其中 AFI50 mm 为诊断羊水过少的绝对值，5179 mm 作为诊断羊水过少的临界值，80180 mm 为正常羊水量，AFI180 mm 为羊水过多。剖宫产术中测得的实际羊水量(AAFV) 300 ml 为羊水过少，2000 ml 为羊水过多。1.2.2 AAFV 的测定 术中通过小切口切开子宫全层，人工破膜即用吸引器收集羊水，容积法测量留于吸引器的血污染羊水量(负压瓶中事先放入肝素 12500 U 抗凝)
10、，测定血污染羊水中的红细胞压积(HCT)，根据公式计算混合液中血量2 。计算公式：混合液中血量= 血和总羊水混合液羊水中 HCT 产前 HCT用 10 ml 的羊水浸湿纱布和手术巾分别估计其面积，从而估算手术中布单上的羊水量；计算实际羊水量=血和羊水混合液-混合5液中的血量+布单上的羊水量。1.3 统计学处理 采用 SPSS 15.0 软件对数据进行ANOVA、LSD 检验。运用 Pearson 进行相关性分析，stepwise 逐步回归分析。P0.05 为差异有显著性。2 结 果2.1 AFI 与 AAFV 的符合情况 AFI 与 AAFV 测定结果见表 1。 由表 1 可知， AFI 对羊
11、水过少(AFI50 mm)和正常羊水量的阳性预测值（B 超阳性结果中真正有疾病的概率）较高，对 AFI 在 5179 mm 的预测有一定偏差，对羊水过多的预测不精确，产后实际羊水量很难达到 2000 ml。2.2 各参数与 AAFV 的分析2.2.1 方差分析 对孕妇孕期一般情况（宫高、腹围、体重增量） 、超声参数及胎儿附属物等情况进行方差分析，其中脐带长度、胎儿腹围（AC） 、AFI、AAFV 满足方差齐性要求，不同羊水量组的AFI、AAFV、AC 进行成组方差检验有显著性差异，LSD 检验进行比较，两两之间均有显著性差异（P0.05） ，见表 2。表 1 AFI 与AAFV 的符合情况表
12、2 脐带长度、AC、AFI、AAFV 与羊水量之间6的关系*P0.05，两两之间均有显著性差异2.2.2 Pearson 相关分析 AFI、AC 、脐带长度与 AAFV 的相关系数 r 分别为 0.74、0.50 、0.073，AFI、AC 与 AAFV 呈显著性相关（P 0.01） ，脐带长度与 AAFV 无显著性相关（ P0.05） 。2.2.3 羊水量预测的回归方程 AFI 检测是用二维的检测衡量三维的羊水，存在一定的差异，运用 stepwise 进行逐步回归分析，得到回归方程：y=3.5AFI+123,R=0.7，R2=0.55 ；y=3.0AFI+3.4AC-1030，R=0.8，R
13、2=0.57。 对羊水指数在 0180 mm 的孕妇进行进一步分析，超声测量羊水过少的阳性预测值、阴性预测值分别为65%、93%，特异度 81%；羊水过少方程的阳性预测值、阴性预测值分别为 75%、85%，特异度 91%；方程则分别为67%、82%、 88%。方程相对简单，特异度高，可更好地预测羊水量，便于临床及时处理，减少不必要的产科干预。3 讨 论超声检查是妊娠晚期羊水量检测的主要手段之一，随着超声的广泛应用和超声技术的提高，羊水量异常的检出率明显增加。但超声检查对不同羊水量的诊断具有一定差异性。本研究结果表明妊娠晚期超声检查对羊水过少(AFI50 mm)和羊水量正常有很好的筛选价7值，其
14、阳性预测值分别达 82.6%、93.1%，所以 AFI50 mm 比AFI80 mm 能够更好地判断羊水过少。但 AFI 对羊水过多的判定有一定的局限，超声测量的羊水过多实际很少能达到 2000 ml。AFI在 5179 mm 之间的阳性预测值波动较大，应建议测量 3 次，取平均值，且应多次复查。超声检测是一种间接测量方法，其测定结果受许多因素影响，其中影响羊水量超声评估的因素主要来源于两方面：一是测量仪器本身，二是超声操作者。宫内胎儿、胎盘和脐带的存在使羊水在羊膜腔内呈非均匀的动态分布，以及孕妇本身的个体差异都使羊水量的测量有不可避免的误差3 ， Flack 等4认为羊水量的测量结果还与超声
15、医生所运用的腹压显著相关，操作时应尽量轻压，以获得最高的 AFI 值并减少观察者间的误差。本实验测量均由同一超声医生完成，减少了人为的误差。我们发现 AFI、AAFV 和 AC 在不同羊水量分组之间有显著性差异， AFI 对羊水量的预测至关重要，但宫内胎儿可能影响了羊水测量的准确性，特别是 AFI 在 5179 mm 和 AFI180 mm 时。相关分析显示 AFI、AC 与 AAFV 呈显著性相关（P0.01） 。羊水是三维动态变化的，胎儿在宫内占据一定的空间，从而影响羊水的空间分布，因此在二维基础上评价三维状态的羊水量本身具有不可克服的缺陷，有必要寻求一种更好的、无创的、简洁的预测8手段，
16、以更好地指导临床工作的开展。Hombo 等5 曾对即将分娩的单胎妇女测量三维羊水体积，并与分娩时实际所测羊水量比较，发现其相关系数为 0.896。AAFV= 0.896测量羊水量+8.68。但羊水的三维测量比较复杂，难以临床推广。Chauhan 等6设计了AFI 和羊水量关系的三维数学模型，仍较为复杂。本研究根据二维超声测量的参数，运用 SPSS 软件进行多元逐步回归分析得到回归方程，其可对羊水量进行精确的估计，且简洁方便，特别是提高了羊水过少的阳性预测值，可使临床医生积极处理病情，减少产科并发症的发生，避免不必要的产科干预，改善妊娠结局。二维超声虽然在羊水量监测评估上还存在不足之处，但仍然是孕晚期羊水量检测不可缺少的措施。三维超声技术的发展可能为羊水量的检测带来新的突破，但其检测较为复杂，不便于临床使用。运用回归方程可比较简便、更加准确地预测羊水量，为临床工作提供更加有利的依据。【
