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1、1大肝癌切除术后化疗的临床分析【摘要】 目的 探讨肝癌术后化疗的作用，提高手术治疗效果。方法 分析 25 例原发性肝癌患者术后辅助化疗的临床资料，化疗采用FAP 方案:四氢叶酸钙（CF）200 mg/m2，5-氟尿嘧啶（5-FU ）500 mg/m2，静脉滴注，第 15 天; 阿霉素（ADM）40 mg/m2，顺铂（ CDDP）30 mg/m2，静脉滴注第 1 天，在护理上，应加强静脉、口腔及心理护理，预防感染，以提高患者的生活质量。结果 25 例患者至今存活 23 例，最长 36 个月，死亡 2 例，生存期均超过了 1 年，其中 1 例死于术后 11 个月，1 例死于 20 个月，死亡原因均
2、为肿瘤转移。化疗毒副反应轻。结论 肝癌患者术后辅助化疗是可行的、副作用小；对患者做好心理护理，营养支持及早预防，及时处理化疗药的毒副作用，可有效减轻患者痛苦，提高生存质量，延长患者生存期。 【关键词】 肝切除;肝肿瘤;辅助化疗 Abstract Objective To investigate the feasibility，reliability and therapeutic effectiveness of adjuvant chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma（HCC）after liver resection.Metho
3、ds The clinical data of adjuvant chemotherapy after 25 liver resection in 25 2patients were studied retrospectively.FAP chemotherapy regiment was adopted，including calcium folinate（CF ） ，200 mg/m2 and 5-Flurorouracil 500 mg/m2 iv on D1 to D5，and doxorubicin 40 mg/m2，cisplatin 30 mg/m2 iv on D1，with
4、28 days as a cycle.Any of nursing care protocol including strengthening the mental care of patients，improving the nutrition support，preventing and treating the infection were taken.Results 23/25 patients are surviving，with a longest survival of 36 months.Two patients died after operation，one at 11 m
5、onths，another at 20 months after liver resection，all died of metastasis.The side-effects of adjuvant chemotherapy were moderate.Conclusion Chemotherapy which is able to prolong the life-span of patients with advanced HCC after liver resection is feasible and effective，the side-effects were mild.In a
6、ddition，the reasonable nursing care protocol is helpful to prolong the life-span of patients and to enhance the living quality of these patients with advanced HCC after liver resection. Key words liver resection；HCC;hepatocellular carcinoma;adjuvant chemotherapy3肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是
7、最常见的恶性肿瘤之一，对于平均自然生存期为 23 个月的肝癌患者，肝切除治疗后 1 年生存率达 85.7%，已是很大的进步 1 。随着化疗药物的发展和正确使用，肝切除治疗肝癌患者的疗效得到了进一步提高2 。2005 年 8 月至 2007 年 12 月北京佑安医院外科行肝癌切除术治疗肝癌共 25 例，其中复发性肝癌 2 例，均在术后进行了全身化疗，近期疗效满意，说明肝癌后化疗对降低肝癌术后复发有重要意义，而做好术后的护理则是顺利完成化疗方案的重要保证。1 资料和方法1.1 一般资料 选择 2005 年 8 月至 2007 年 12 月北京佑安医院收治的 25 例施行肝癌切除术的患者，肝癌局部切
8、除术 18 例，左半肝切除术 5 例，右半肝切除术 2 例。均经病理学检查证实为肝癌，来院后接受了术后辅助化疗，其中男 19 例，女 6 例，年龄 3966岁。19 例患者乙肝表面抗原阳性，伴肝硬化。1.2 用药情况 化疗于术后 26 个月开始;25 例病例均用 FAP 化疗方案:四氢叶酸钙（CF ）200 mg/m2，5-氟尿嘧啶（5-FU）500 mg/m2，静脉滴注，第 1 天至第 5 天; 阿霉素（ADM）40 mg/m2，顺铂（ CDDP）30 mg/m2 静脉滴注，第 1 天。术后化疗45 个周期 3 例，4 个周期 7 例，2 个周期 14 例。1.3 术后肝脏专科处理 肝脏切除
9、手术后可能出现术野大出血、上消化道出血、肝功能衰竭、膈下感染、胆漏及肝性胸腔积液等六大并发症3 。术中术后出血是肝切除成败的核心问题之一，因此术后早期（12 日）专科观察的重点是观察有无活动性出血，并按医嘱及时输注浓缩红细胞、血小板、冷沉淀、新鲜血浆、纤维蛋白原，监测凝血功能的动态变化4 。术后应针对其他可能出现的并发症进一步观察及护理处理。1.4 预防感染 感染是肝切除术后常见并发症，常见肺部感染、尿路感染、腹腔感染，其中肺部感染发生率最高5 。患者手术后，抵抗力低，因此，特大肝切除手术时感染率更高。肝切除术后应常规应用强有力的抗生素。护理上应注意:（1）严格执行无菌操作规程; （2）防止皮
10、肤破损，预防各种继发感染 ;（3）加强呼吸道管理，24 h 翻身拍背 1 次，超声雾化吸入 6 次/d，观察痰液的量、颜色;（4）术后 3 d 内每日做胆汁、痰、尿、粪便的细菌培养和药敏试验。1.5 大手术后治疗与护理1.5.1 胃肠道反应的处理 胃肠道反应是化疗后常见症状，本组患者在化疗期间均有不同程度的恶心、食欲下降、腹胀等症状。随着5化疗次数的增加，反应逐渐加重。肝切除患者术前已营养不良，手术加重负氮平衡，化疗所致的胃肠道反应可致症状进一步加重，促进并发症的发生，营养不良使肝功能恢复不良，增加手术死亡率。因此，营养补充非常重要，我们将饮食指导作为护理重点，依据患者饮食习惯和爱好、口味，与
11、家属协商合理调整食谱。给予易消化、高蛋白食物，如鱼、瘦肉、豆类、奶制品、蛋类等，嘱患者多食蔬菜、水果等，避免油腻食物。对反应较大的患者，暂给予清淡饮食。对腹泻的患者，按医嘱及时准确给予止泻剂，控制排便。腹泻频繁患者应先予禁食，给予静脉营养。护士应密切观察患者脱水程度，及时调节液体入量，防止水电解质紊乱。对腹泻患者应注意保护肛周皮肤，便后用清水清洗或消毒湿纸巾、湿棉球擦拭，清洁后用干棉球擦干皮肤，避免肛周皮肤糜烂。1.5.2 术后常规护理 手术结束前 30 min 备妥一切术后必备用品（如床垫加温、呼吸机及心电监护仪调试备用、吸氧与吸痰器的准备，术后止血、输血、护肝、预防感染及急救药品等） ，并
12、到手术室迎候患者。术毕及时协助手术人员将患者接回移植专用监护室。迅速接通呼吸机、心电监护仪及腹腔引流管、尿管、胃管等，并按医嘱进行术后输血、补液、纠酸、预防感染、支持、护肝等治疗，且动态进行中心静脉压、血压、神志、血气、凝血功能、血常规、电解质、尿量、引流量的精确监测与记录，严格按医嘱规定的时间、速度与方式准确无误的给药治疗，定时翻身，协助咳嗽排痰及深呼6吸。术后早期护理的重点是呼吸机的管理、出入量平衡的管理及活动性出血的观察和预防处理。1.5.3 静脉护理 除严密观察局部皮肤有无红肿热痛等炎症反应外，每日以碘伏消毒穿刺点，以防局部感染。为避免出血，化疗完成后，穿刺部位压迫止血时间需延长，大血
13、管穿刺处绷带加压包扎 24 h。对于化疗所造成的皮下淤血、静脉炎，用 50%硫酸镁溶液湿敷，每日 1 次。进行化疗操作时做到 “稳” 、 “准” ，确定针头在血管内，方可给予化疗药物。一旦发现药液外渗，立即拔除，用 50%硫酸镁局部湿敷。2 结果通过科学治疗和精心护理，防止和避免了术后严重并发症的发生。全组行肝切除术后按预定方案进行化疗者共 25 例。顺利完成 24 例，1 例因第 5 次化疗后出现严重骨髓抑制，白细胞减少，未完成第 6次。随访 4 个月至 3 年，死亡 2 例，1 例死于术后 11 个月，1 例死于 20 个月，死亡原因均为肿瘤转移，23 例均无瘤生存。特别其中1 例术中发现
14、肝后下腔静脉小枣大小癌栓，完成术后化疗，至今已无瘤生存 36 个月。3 讨论7肝切除是一项极为复杂的手术，它不仅需要高水平的肝脏外科技术，而且需要高水平的麻酔科、重症监护科的支持，更离不开主动积极与精细的护理配合。肝癌切除术属于特大手术，术后治疗工作任务繁重，责任重大，任何疏忽大意或工作失误，均可能对患者造成严重影响6 。我们的治疗体会是:（1）必须对医师进行必要的培训，包括肝脏外科、重症监护科的培训，必须熟悉术后护理的基本工作程序、肝脏外科术后常见并发症的观察及治疗；（2）必须对术后化疗患者进行严格监控，采取有效的预防措施，降低感染率；（3）基础护理必须扎实到位，如翻身、协助咳嗽排痰、褥疮的
15、预防，各种引流管的护理，生命体征、中心静脉压、血糖、凝血功能、引流量的监测，治疗药物的精确准时输入；（4）长期的治疗、化疗以及抗凝血药物的使用，可对静脉造成不同程度损伤，应采取相应的措施，及时治疗静脉炎，依照药物的特性合理安排输液顺序，延长压迫止血时间，减少静脉损伤；（5）应及时总结治疗经验与教训，不断提高治疗水平，保证患者化疗的顺利完成。【参考文献】1 王德臣，宋世兵，袁炯，等. 肝切除治疗晚期原发性肝癌的初步报告.中华肿瘤杂志，2003 ，25:295-296.82 张照辉，马力文，宋世兵，等. 肝癌肝切除术后辅助化疗的临床分析. 中华肿瘤杂志，2005 ，27:45-47.3 王在国，刘光中.肝癌肝切除术后常见并发症及其防治.四川肿瘤防治，1997，10 （2）:29-31.4 刘幼方，张红霞，陈利芬，等. 原位肝植移术后腹部管道引流的护理及分析.护士进修杂志，2002 ，17（4）:290-291.5 杨莹，方华.恶性肿瘤化疗患者医院感染的临床分析.中医院感染学杂志，2003，13 （ 7）:638-639.6 Spilker B.Quality of life assessments in clinical trails.New York:Raven Press Litd，1990，323-332.
