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1、泰山恒生口腔正畸科初诊知情同意书ID 号 ：一 、 正 畸 初 诊 决 定 矫 治 的 患 者 需 首 先 进 行 诊 疗 资 料 的 收 集 正 畸 治疗 首 先 需 要 收 集 患 者 相 关 资 料 ， 包 括 ： X 线 片 （ 包 括 CT） 、 牙 颌模 型 、 面 像 、 口 内 像 及 查 血 （ 乙 肝 、 丙 肝 的 检 查 ） 这 些 资 料 用 于治 疗 前 的 诊 断 、 设 计 及 术 前 资 料 的 留 存 ， 所 有 术 前 资 料 由 病 案 室留 存 。二 、 正 畸 全 程 治 疗 费 用 包 括 固 定 治 疗 I 期 和 II 期 费 用 固 定 治
2、疗 I期 是 开 始 正 畸 治 疗 的 第 一 步 ， 这 一 阶 段 需 要 取 患 者 牙 颌 模 型 、 面像 、 口 内 像 ， 主 治 医 生 通 过 对 X 线 片 （ 包 括 CT） 、 牙 颌 模 型 、 面像 、 口 内 像 进 行 分 析 ， 明 确 诊 断 ， 并 进 行 治 疗 计 划 的 制 定 。 固 定治 疗 I 期 费 用 属 于 正 畸 全 程 费 用 第 一 部 分 ， 已 经 收 取 了 固 定 治 疗 I期 费 用 ， 不 予 退 款 ， 固 定 治 疗 期 费 用 在 配 戴 矫 冶 器 之 前 交 齐 ，三 、 乙 肝 、 丙 肝 的 抗 原 及
3、抗 体 的 检 查 是 为 了 严 防 交 叉 感 染 ， 如 近 期 在外 院 进 行 了 检 查 并 能 出 具 医 院 报 告 的 可 以 免 除 这 项 检 查 。四 、 所 有 其 他 科 室 相 关 的 检 查 和 治 疗 费 用 （ 包 括 X 线 片 检 查 、 查 血 、拔 牙 、 补 牙 、 镶 牙 、 洗 牙 等 ） 不 包 括 在 正 畸 治 疗 费 用 中 。对 于 以 上 正 畸 初 诊 相 关 事 项 ， 我 已 认 真 阅 读 并 理 解 ， 愿 意 开 始 正 畸 治 疗 。患 者 签 名 （ 未 成 年 患 者 由 监 护 人 签 名 ） ： 医生签名：签名时间： 年 月 日
