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1、1外侧裂区脑挫裂伤并侧裂静脉损伤 29 例临床分析【关键词】 脑挫裂伤外侧裂区脑挫裂伤并侧裂静脉损伤临床并不少见，但相关文献报道不多。我院 2004 年 3 月至 2008 年 6 月共收治 29 例此类患者，现分析报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组男 19 例，女 10 例，年龄 1865 岁，平均 31 岁。受伤原因：车祸伤 19 例，高处坠落伤 7 例，钝物击伤 3 例。受伤方式：加速伤 3 例，减速伤 18 例，复合性损伤 8 例。伤后入院时间16h，平均 1.5h。着力部位：枕部 21 例，额颞部 8 例。伤后原发昏迷 16 例，继发性昏迷 9 例，嗜睡 4 例。GCS 评
2、分 35 分 11例，68 分 14 例，912 分 4 例。术前双瞳孔散大、光反射消失7 例，单侧瞳孔散大、光反射消失 13 例，患侧瞳孔稍大于对侧 7 例，双侧等大 2 例。其中合并呼吸、循环异常 2 例。1.2 影像学检查2全部病例均行 CT 检查。22 例患者 CT 检查均表现为一侧外侧裂区点片状挫裂伤灶，周围脑组织肿胀，脑室受压，中线移位。伴额颞部脑挫裂伤 9 例，其中 2 例表现为多发脑挫裂伤并脑内血肿形成。伴薄层硬膜下血肿 13 例，伴硬膜外血肿 3 例，伴颅骨骨折 7 例。本组另 7 例患者术前 CT 检查未发现外侧裂区挫裂伤灶，仅表现为薄层硬膜下血肿、脑肿胀、中线移位。经术中
3、探查证实有侧裂区脑挫伤及静脉损伤。1.3 治疗方法全部病例均在伤后 6h 内手术。采用标准外伤大骨瓣开颅术，骨瓣开颅，咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，充分显露中颅窝底。剪开硬膜彻底清除血肿及挫伤坏死的脑组织。本组病例均行去骨瓣减压，扩大硬膜腔减张缝合。其中 3 例因术中脑膨出行内减压术。术后除大剂量脱水、激素、止血等常规治疗外，早期应用血管活性药物，行腰穿释放血性脑脊液及亚低温治疗以改善脑血管痉挛，减轻脑水肿。2 结 果按 GOS 评分本组死亡 5 例，植物生存 2 例，重残 3 例，中残10 例，良好 9 例。死亡率 17.2%。33 讨 论外侧裂区脑损伤多发生于额、颞部加速伤和枕部着地的对冲伤，这是
4、由于柔软的脑组织在凹凸不平的颅腔内发生擦挫和冲撞造成的。除脑挫裂伤外，常伴有侧裂区血管的直接损伤。外侧裂区脑组织挫伤、出血、水肿，在短时间内产生血管源性脑水肿。造成伤侧半球脑肿胀，导致侧裂血管受压，使脑血流量减少，产生及加重细胞毒性脑水肿。受压血管同时出现扩张，通透性增加，血浆成分漏出增多，加重脑水肿。此时损伤局部的脑微循环血栓形成造成脑血流进一步的减少，引起脑缺血，脑水肿与脑缺血形成恶性循环造成进一步脑损伤。而合并有侧裂静脉损伤的患者，血管渗出、扩张更为严重，加上迅速形成血肿造成的机械压迫，更容易导致静脉回流障碍，进一步加剧上述过程。本组有 3 例患者术中发现侧裂静脉损伤严重，血管扩张淤血明
5、显,清除血肿减压后仍有明显脑膨出,其中 2 例患者于术后死亡，1 例植物生存 ,据此可进一步证实以上观点。因此我们认为，对于外侧裂区脑挫裂伤伴有侧裂静脉损伤的患者，治疗的关键在于及时有效的解除侧裂区血管受压，改善静脉回流。手术是首要的治疗措施。即使只有轻微的脑室受压和中线结构移位亦应考虑手术治疗。双侧损伤时中线结构移位不明显，而脑室、环池、四叠体池、外侧裂池缩小或消失者可能存在侧裂静脉损伤，也应积极手术。在手术适应证的选择上，应综合考虑患者的临床表现、4神经系统体征及影像学表现。手术方式的选择需考虑到以下因素：能达到充分的减压效果；能充分显露前颅窝、中颅窝，可以在直视下彻底清除额叶前部、额极、
6、颞极、颞叶底面这些不易显露部位的病灶，同时顾及了顶枕叶；能良好地显露大脑中浅静脉、蝶顶窦，便于对这些结构的保护及控制出血。因此我们采用标准外伤大骨瓣开颅术(standard large trauma craniotomy)。标准外伤大骨瓣开颅术能清除约 95%单侧幕上急性颅内血肿，并达到下列手术要求：清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；控制颅前窝、颅中窝颅底出血，修补撕裂硬脑膜，防止脑脊液漏等。术中需注意以下几点：咬除颞骨鳞部及蝶骨嵴，充分显露中颅窝底，这样不但可以良好的显露术野，同时也有利于扩大局部颅腔
7、，起到减压的作用。术中需要注意剥离颞肌瓣时要保护好颞肌深部的回流静脉，这样有利于减轻术后颞肌水肿向颅内压迫增高颅内压。合并有大片蛛网膜下腔出血者术中应撕破蛛网膜后反复冲洗，以减轻脑血管痉挛，同时可以减少脑积水的发生。彻底清除血肿及失活的挫裂伤脑组织、控制出血的同时，需注意保护已损伤的侧裂静脉，出血处不能盲目电凝，可用明胶海绵压迫止血，保证静脉回流通畅。缝合硬膜前在外侧裂周围铺以明胶海绵，防止术后脑肿胀造成的切割损害。不论术前有无脑疝、术中减压效果如何，均常规5去骨瓣减压，以避免外侧裂血管被肿胀的脑组织再次挤压。对于术后仍有脑膨出的病例，可行内减压术，扩大硬膜腔减张缝合。外侧裂区脑挫裂伤及侧裂血
8、管损伤更容易在伤后短时间内出现侧裂区血管痉挛，相应供血区血流受阻,导致脑缺血缺氧，加重脑肿胀。本组 3 例患者在术后 13d 内复查 CT 均发现有不同程度脑梗死。因此手术后除常规给予大剂量脱水、激素、止血等治疗外，需注意防治脑血管痉挛导致的脑缺血。可在出血已控制后早期给予尼莫同等活血管药物改善脑微循环。早期行腰穿释放血性脑脊液以减少脑血管痉挛及脑积水的发生。另外，亚低温是目前神经外科公认的治疗脑外伤行之有效的方法。亚低温不仅降低了脑的耗氧量，降低三磷酸腺苷(ATP)耗竭，减少乳酸堆积，同时通过稳定颅脑损伤后脑循环功能，降低脑血管痉挛发生率和颅内压，提高脑灌注压，改善脑血流循环等综合作用，减轻脑水肿，改善预后。
