新生儿高胆红素血症与胆红素中毒性脑病的诊断和防治

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1、新生儿高胆红素血症与胆红素中毒性脑病的诊断和防治新生儿高胆红素血症(新生儿黄疸)是新生儿期常见病,分为生理性和病理性黄疸,以双巩膜至全身皮肤黄染为特点。多数新生儿黄疸是生理性、良性过程。早产、感染、酸中毒、缺氧等均可造成病理性黄疸。此外,由于胆红素潜在的危害及血脑脊液屏障功能尚未完善,易导致胆红素中毒性脑病(核黄疸)。因此,为降低高胆红素血症和核黄疸的发生及其带来的各种问题,2004 年美国儿科学会(AAP)制定了新生儿高胆红素血症和核黄疸的防治指南。- Z J+ j* * i* f& v+ b) Y9 s( Y# R i# l+ ?) h一、对 35 周以上的新生儿,建议临床医师注意以下几点

2、(一)注意事项1.鼓励和支持成功的母乳喂养。2.建立识别和评估高胆红素血症的护理常规。3.出生后 24h 内出现黄疸的新生儿要测定血清总胆红素水平(TSB)和经皮测胆红素水平(TcB)。4.要认识到肉眼评估黄疸程度会导致错误,尤其是肤色较深的新生儿。5.根据新生儿时龄解释胆红素水平高低的临床意义。6.低于 38 周尤其是母乳喂养是新生儿出现进行性高胆红素血症的高危因素,要予以密切监护和管理。7.基于高胆红素血症的危险性,在新生儿出院前要给予危险因子系统评估。8.给新生儿父母提供书面和口头的有关新生儿高胆红素血症的信息。9.根据出院时间和危险因子评估的情况,注重早期及适当的随访。10.早期给予光

3、疗和换血疗法预防严重的高胆红素血症和核黄疸的发生。9 j a: y9 J8 e1 C# q; i(二)初级预防对健康足月儿及临近足月儿,原则上提倡给予母乳喂养。建议:1.临床医师应建议新生儿母亲在其出生后前几天,每天至少应哺乳 812 次。能量摄入不足和(或)由哺乳不足引起脱水会导致高胆红素血症的发生;护理频率的增加减少母乳喂养的新生儿发生高胆红素血症的可能,适当提倡和鼓励母乳喂养会增加母乳喂养的成功。2.AAP 反对母乳喂养的非脱水新生儿添加水或葡萄糖水。因为添加水或葡萄糖水不会防止高胆红素血症,不会降低血清总胆红素水平。7 c0 w! D& T( , p8 R(三)二级预防为防止高胆红素血

4、症,临床医师应给予新生儿危险因素的系统评估。1. 血型 1)所有母亲在产前和住院分娩前应作 ABO 和 Rh 血型检查,及同型免疫性抗体的血清学检查。如果母亲未做或 Rh 阴性,新生儿应检查脐血血型和抗人球蛋白直接试验(Coombstest)。(2)假如母亲的血型 O 型或是 Rh 阴性,新生儿除检查脐血血型和抗人球蛋白直接试验外,还要做血清游离抗体测定试验。6 A Q7 D6 W( R) $ 2.临床评估:医师应保证所有新生儿处于新生儿黄疸防治的常规管理中,护理人员要建立黄疸评估的护理常规,出现新生儿黄疸重要体征时要及时在 812h 评估。检查者用拇指按压身体较硬部位的皮肤表面,如前额、胸前

5、或大腿等,主要使皮肤变白有助于观察潜在的黄色。观察和检测新生儿黄疸应每天在适当自然光线下观察裸体的新生儿,在大多数病例可早期观察到皮肤和巩膜黄疸。临床观察足月儿皮肤黄疸从面部开始向下进展,但肉眼根据黄疸的程度评估胆红素水平会导致错误。当新生儿血清胆红素水平342.0)72 307.8342.0(205.2256.5) 427.5513.0(342.0)括号内为早产儿的 TSB此外 AAP 还建议:如果光疗后胆红素水平不下降或继续升高,可能有溶血的发生,不主张继续光疗。如果光疗或换血疗法后,测定的结合胆红素或结合胆红素不能排除在总胆红素外。在异常情况下,如果结合胆红素占总胆红素的 50%或更高,

6、没有好的治疗方法,建议请教专家。如果 TSB 水平达到建议换血治疗的程度,或者其水平达到或高于 427.5mol/L,应立即到医院儿科进行光疗,不要到急诊以免耽误抢救时间。换血疗法应由经过专门训练的人员在具备全部监控和复苏设备的新生儿ICU 中进行。(2)在同型免疫溶血病中,如果光疗后 TSB 持续升高或以 34.251.3mol/L 的水平变化,建议静脉输注丙种球蛋白(2h0.51.0g/kg)。必要时 12h 可再次输注相同剂量。4 Z/ 0 c* S4 P- ? K* u(3)血清清蛋白水平和胆红素/清蛋白。可测定血清清蛋白水平,当其低于51.3mol/L 时,作为一个危险因素,可作为使

7、用光疗的指标。如果考虑用换血疗法时,必须测定血清清蛋白水平和胆红素/清蛋白,结合 TSB 水平来确定是否需要换血疗法。! ?; _! r& Q9 |% B* z. f- % , ?7 U M当新生儿发生黄疸并出现急性核黄疸痉挛期症状如四肢僵直、两手紧握、尖声哭叫、发热、凝视、惊厥、角弓反射、呼吸困难时,即使其 TSB 水平下降也要即刻进行换血疗法。 - 9 I5 K _1 : H) d三、母乳喂养的黄疸新生儿的门诊管理 8 a+ o: C$ 6 s; G# r当母乳喂养的新生儿需进行光疗时,可继续母乳喂养。暂时停止母乳喂养改用配方奶对降低胆红素水平和提高光疗效果可能有效。当母乳喂养的新生儿进行

8、光疗时,其摄入量不足,体质量减少或可能发生脱水时要给予其他(如配方奶)的补充。# p a C) N/ T! h2 A c0 F- O4 O% H3 k7 i4 s. i& t) m四、指南的施行 0 a& L 3 N5 v U6 - JAAP 新生儿高胆红素脑病防治指南应用于防治重症新生儿高胆红素脑病及胆红素脑病,而保证新生儿高胆红素脑病防治指南的施行需要有以下系统化的方法:1.建立标准化的护理常规,即护理人员在没有医师医嘱的情况下也可正确评估黄疸程度,测定 TSB 或 TcB。2.与危险因素、出院年龄、实验室检查结果有关的记录单可以为随访提供指导。3.给新生儿父母发放有关新生儿黄疸识别的教育材料(这在指南中是一个重要的内容)。