新版手术室制度

《新版手术室制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新版手术室制度（32页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、一、手术室工作制度1、 手术室工作人员，必 须严格遵守无菌操作原则。进手术室时必须更换手术室的鞋帽，隔离衣及口罩，并保持室内肃静和整洁。2、 手术室的药品、器材、敷料，均 应由专人负责保管，放在固定位置。手术室器材一般不得外借，如外借时需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒应有专人专柜保管。3、 无菌手术与有菌手术分室进行，如无条件,先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点器材，敷料等数，术后应及时做好整理工作。4、 负责保存和送检手术采集的标本。5、 手术室应每周卫生大清扫一次。每月做微生物监测一次。6、 手术室对施行手术的病人应详细登记，接月统计上报。7、 手术通知单需术前一天

2、交手术室，以便准备，急诊手术通知需主治医师或值班医师签字。二、手术室参观制度1、凡参观手术者，院外者需经医务科许可进行登记。院内医生、护士因工作和学习需要参观手术者需先和手术室联系，经同意后方可进入。手术通知单上注明参观人数。2、 参观者戴好口罩、帽子，更换手术室拖鞋并穿参观衣，并严格遵守手术室各项规章制度。3、 参观者应严格遵守无菌原则。站在指定地点，不得站距手术台太近，不得任意游走及出入。4、 每室参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小指定容纳人数。5、 保持室内清洁、安静，参观结束后，所有用物归原。三、手术室消毒隔离制度1、手术室布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，各区域标志

3、明确。2、手术室工作人员着手术室洗手衣不得出手术室，外出更换工作服，着工作服不得进入半限制区、限制区。3、无菌物品需写明灭菌日期，物品名称、打包人姓名，有灭菌指示胶带，灭菌有效期为 7 天，专柜存放（无菌物品存放离地面 20cm,离墙壁 5cm 离天花板 50cm）。4、凡一次性使用无菌物品要专柜存放，每日早交班后检查有效期。5、手术室器材和物品应一人一用一灭菌，采用高压蒸汽灭菌。备用缝针、纱布、洗手毛巾等采用小包装压力蒸汽灭菌。6、无菌干空镊使用一人一用一消毒，每 4 小时更换一次，无菌辅料使用后注明开启时间，开启后使用不超过 24 小时无菌溶液开启后使用不超过 24 小时，并注明开启时间及

4、签名。7、麻醉用具一人一用一消毒或一更换，如：喉镜用后先用清水冲洗然后用 75%的酒精擦拭消毒备用；氧气面罩一人一用一更换。8、手术间的消毒：物表与地面每日早晨用 500mg/L 含氯消毒液湿扫手术间的空气：主要采用吸附式静电除菌器，早晨手术开始前消毒 2 小时。全天工作结束后，空气、物表及地面按早晨的消毒法进行消毒。办公区的空气采用紫外线消毒，有消毒时间累计及强度监测，累计时间超过1000 小时要更换，每半年紫外线强度监测一次，强度低于 70uw/cm2 更换灯管。9、严格控制手术室参观人数，每一手术间应根据面积大小制定参观人数。 （根据本院的情况每各手术间参观人员不超2 人）10、洗手毛刷

5、一人一用一灭菌，用后及时浸泡消毒，高压灭菌。11、感染手术、隔离病人，手术通知单上应注明情况，严格隔离管理。术后器械去污后用双层包布包好放入专用感染性垃圾袋内并详细注明时间、地点及感染性质，放入密闭专用感染器械箱内，由供应室回收处理。手术间的物品用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭物表、台面及地面，擦拭后进行空气消毒。12、手术后产生的医疗废物按要求做好分类，按规定处置。并做好医疗废物的交接登记。13、接送病人的平车每日用 500mg/L 含氯消毒液擦拭消毒，车轮每次使用后清洁，车上物品每次用后更换保持清洁。14、手术室每周进行术间及办公区域大扫除一次。每周五进行手术室专用拖鞋的清洁及用 50

6、0mg/L 含氯消毒液浸泡30 分钟，冲洗、晒干备用。15、每月环境卫生学监测一次，并认真做好监测记录。四、手术物品清点制度1、手术开始前的登记（1）洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱布、纱垫。（2）清点时洗手护土与巡回护士共同清点，在登记本上清点 1 项登记1 项。（3）清点全部完毕，洗手护士核对登记数字准确后开始手术2、术中管理（1）手术开始时，不管是否须清点数字的手术，均要把地盆及手术间的纱布、棉球、纱垫类的清点物品清理干净，收出手术间。（2）手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。（3）台上用过的纱球、棉片、小敷料等应放于台上，不得投人地盆内。（4）术中送冷冻切片病理检

7、查用纱布，交巡回护士处理，并当即登记。（5）手术开始未清点数字，术中因各种原因扩大手术范围者，要及时清点物品，并按规定清点、核对、登 记。（6）凡术中增加清点范围内的物品，必须由巡回护士给予增加并由洗手、巡回护士共同清点，登记后洗手护士要核对所登数字。（7）术中纱布要按 5 块或 10 块计数拿到托盘上。（8）术中用过的纱布放在碗内，按 5 块计数，投至盆内。（9）洗手护士要提醒医生共同记住伤口内放置的纱布、纱垫的数目。 (10)洗手和巡回护士在手术的始终，均要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。(11)注意 监 督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的巡回护士要

8、及时收起。(12)术 中用 纱布较多时( 一般 30 块以上)，巡回护士要及时清点，按10 块 1 束整理好。(13)手 术用的 缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。3、关闭体腔前的清点(1)清点 时 主刀、洗手、巡回护士同时清点，清点 1 项巡回护士登记 1项器械、缝针等，最后清点纱布、 纱垫。（2）清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点。先清点台上，后台下次序（3）清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数字，并记录清点时间。对数后告知医生，方可关闭伤口。（4）清点数字不对时，不得关闭伤口。如确实找不到，要向上级汇报，决定处理方案。五、手术病人查对制度1、手术室护士

9、接病人时，与病区责任护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位（左右）及其标志物、术前用药、输血前八项结果（乙肝五项，HIV、HCV、梅毒）药物过敏试验与手术通知单是否相符，手术所带的药品、物品（如 CT、X 线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2、手术洗手护士检查手术器械、物品是否齐备，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。巡回护士查看病人体位摆放是否正确、合理，尽可能暴露术野和防止坠床和压疮。3、手术室巡回护士与麻醉医生手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、手腕带、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告。4、洗

10、手护士打开无菌包时，查包内化学指示卡是否达标，器械是否齐备。凡进入体腔或深部组织手术时，手术前和术毕缝合前，洗手护士与巡回护士共同核对手术包内器械、敷料、缝针的数目，核对无误后，方可通知手术医生关闭切口，严防异物遗留。并记录在手术护理记录单上。5、手术留取的标本，妥善保管，洗手护士与手术者核对后交于巡回护士，填写标本登记本，交于病理科。【手术病人查对工作指引】巡回护士（白班护士）到病区接手术病人洗手护士（早班护士）准备及检查手术所需物品、器械六、手术中安全用药制度1、手术中用药时需由麻醉医生和巡回护士共同核对后，方可与病区责任护士共同核对手术病人的基本情况及术前准备落实情况，评估病人整体情况检

11、查手术包内器械敷料数量及灭菌情况接手术病人入室与麻醉医生共同核对病人基本情况及摆放合适手术体位 巡回与洗手护士在术前和术毕缝合前共同清点手术包内所有物品，由巡回护士详细记录留取标本，核对无误，填写记录交于病理科 术中留取标本，妥善保管，与手术医生共同核对，交于巡回护士处理使用2、手术中注射、输液时做好查对。注射、输液处置前查，处置中查、处置后查。对姓名、药名、剂量、浓度、用法、有效期。3、用药前检查药品质量，安瓿、注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动，药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符要求或标签不清者，不得使用。4、抢救病人时医师下达的口头医嘱，执行护士须大声重复一遍，然后执行，

12、安瓿留于抢救后再次核对。5、易过敏的药物，给药前询问过敏史，使用毒、麻、精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定，使用时要经双人反复核对，使用后空安交瓿于麻醉医生保管。给多种药物时，要注意配伍禁忌。6、用药后密切观察病人情况。【手术中安全用药工作指引】用药时巡回护士和麻醉医生共同查对七、手术输血查对制度1、由巡回护士取血，取血时， 应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、抢救时执行的口头医嘱，执行者需大声重复，空安瓿留于抢救后再次核对用药前查、中、后仔细查对药品的质量和药品名称、剂量、浓度、用法、有效期。按规定使用毒、麻、精神药物 空安交瓿交于专人处理密切观察病人用药后的情况血

13、袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及血袋外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。2、输血时必须最好查对1）输血前，须由巡回护士和麻醉医生共同核对交叉配血单上病人的床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符。2）输血前用物查对，检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无 变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿防入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长3）输血时由巡回护士和麻醉医生再次核对病人基本情况。

14、4）输血前、后用静脉输注生理盐水冲洗输血管道、连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉输注生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋，输血期间，密切巡视病人有无输血反应。5）输血后，再次核对，病人姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋至少保存一天。【手术输血查对工作指引】由巡回护士取血，核对血袋上病人基本情况，检查血液质量八、手术室安全管理制度输血前巡回护士和麻醉医生共同核对 1、交叉配血单上病人的基本情况 2、供血者基本情况3、血袋标签上的基本情况，三处相关内容是否相符输血前核对血液及输血物品

15、的质量和有效期输血时再次核对病人基本情况输血前后，静脉输住生理盐水冲洗输血管道输血后，再次核对病人基本情况和血袋标签上的基本情况，核对无误后签名输血后，再次核对病人基本情况和血袋标签上的基本情况，核对无误后签名，用后血袋保留一天1、严格执行手术器械、敷料清点制度并有详细记录。2、 防止患者坠床、烫伤、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全，做好各种意外的抢救准备工作，并有应急预案。3、严格管理抢救药品，认真执行三查七对和用药制度。4、规范各类手术器械、敷料包的统一标准，便于核对防止遗失。5、熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程操作，电器设备由专人负责，定期检查，发现问题及时处理。6、学习消防安全知识

16、，爱护消防设施，不得移动或搬动做它用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。7、 易燃物品应安置在通风阴暗处，远离火源。8、 值班人员监守工作岗位及时巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水、电、 门窗的安全检查，如发现意外情况应立即向有关部门汇报。9、非值班人员不得进入手术室。九、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手 术 安 全 核 查 由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查的内容及流程。5、1 麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手 术方式、知情同意情况、手术部位与