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1、1楚雄彝族自治州人民医院冠心病（介入）诊疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医 师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和 仪器、术中或术后可能出现的并发症手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名 性别 年 龄 科 室 病房 住院号 医师告知【术前诊断】 【拟行手术指征及禁忌症】 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：药 物保守治疗，效果有限； 外科 CABG 术，创伤大； 预计 植入支架大于 3 枚，建议外科会诊，并 转外科冠
2、脉搭桥术； 其他： 【建议拟行手术名称】冠状 动脉造影 冠状动脉介入性治疗 冠状 动脉内球囊扩张成形术 主动脉球囊反搏 其他： 【手术目的】 冠脉造影是诊断、排外冠心病的 “金标准”； 介入治疗可以缓解严重狭窄或完全闭塞病变，改善心绞痛症状或预后； 主 动脉球囊反搏是抢救心原性休克或术后发生低心排血量等重危病人的有效手段. 【手术部位】经桡动脉穿刺 必要时经股动脉穿刺 【拟行手术日期】 【拒绝手术可能发生的后果】装订线4医师告知诊 断不明； 狭窄 /闭塞血管未开通，病变进展； 心 绞痛、心力衰竭等症状不缓解或加重等； 其他： 【患者自身存在高危因素】 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
3、冠脉造影导管 冠脉内支架 冠脉内扩张球囊 主动脉球囊导管 自 费 部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高 值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】任何手术麻醉都存在风险。 任何所用药物都可能产生副作用，包括 轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、 恶 心，严重者可致过敏性休克， 危及生命；造影剂 引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）； 感染（包括局部及全身）； 术 中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜 后血肿，大出血需输血治疗，必要 时需外科手术等； 急性心衰、
4、休克； 急性、亚急性、晚期支架内血栓；支架晚期 贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等； 严 重心律失常（有室速、室颤、心室停博、III 度房室传导阻滞、需要安装永久性 起搏器及紧急电除颤等）； 导 管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出； 导 管推送过程中可引起相关动脉痉挛损伤、闭塞甚至无脉症（ 经肱动脉、桡动脉通路）；导管推送过程中动脉粥样硬化斑块引起全身动脉栓塞（包括脑栓塞、蓝趾综合征以及肠系膜动脉栓塞等）； 术 中损伤神经、邻近器官及相 应的血管； 下肢静脉血栓、肺栓塞； 桡动 脉径路介入操作并发症：桡动脉闭塞、周围神 经损伤、骨筋膜室综合症、气胸、血胸、脑栓塞等； 手 术失败，效果不好；
5、 装订线1医师告知因病情需要紧急外科手术，或急诊外科搭桥治疗； 有些患者， 术 中及术后发 生全身及心脑血管意外，可能危及生命，甚至导致死亡；抗栓 药物引起严重的内脏出血，包括 脑出血，消化道出血等； 桡动 脉入路不成功，则改 为经股动脉途径手术； 主 动脉球囊反搏可能造成主动脉内膜损伤、动脉破裂，引起血小板减少，发生空气栓塞等； 除上述情况外，提请患者及家属特 别注意以下事项 ： 冠心病具有突发恶性心律失常、猝死的 风险； 冠心病患者置入支架，有发生支架内血栓的风险，虽发生率较低，但致死率高； 冠心病，心肌梗死患者无论是否行“冠脉造影或支架置入术”，疾病本身有突 发心脏破裂、心源性休克、恶性
6、心律失常等导致患者死亡，与手 术本身无关； 冠脉 痉挛、穿孔、 夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞，需紧急外科手术； 因病情需要行主动脉球囊反搏治疗； 其他： 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风
7、险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、 组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】适当 饮水，留取尿液送检 ； 适当限制穿刺部位活动，适当活 动手指，家属按摩肢体； 需 长期服用抗血小板聚集药物（阿司匹林、 氯吡格雷等，费用较高）； 其他： 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。装订线1患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 所选项 医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术 可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手 术是创伤性治疗手段，由于受医疗技 术水平局限、个体差异的影响， 术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该 手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。(请 患 者 或 委 托 代 理 人 注 明 “我 已 认 真 倾 听 和 阅 读 并 了 解 以 上 全 部 内 容 ，我 做 以 下 声 明 ”字 样 )我 （填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在
